ยาละลายลิ่มเลือดมีกี่แบบ ต่างกันอย่างไร ทำไมบางคนต้องเจาะเลือดบ่อย

คุณป้าคนหนึ่งวางซองยาบนโต๊ะผมแล้วถามว่า "ยาละลายลิ่มเลือดของป้ากับของแฟนป้า ทำไมของแฟนไม่ต้องเจาะเลือดเลย" ในซองมีวาร์ฟาริน ส่วนของสามีคือไรวารอกซาบัน คำว่า "ยาละลายลิ่มเลือด" ที่คนไข้ใช้เรียกรวมกันนั้นครอบยาสองตระกูลที่ทำงานคนละหน้าที่ ตระกูลแรกคือยาต้านการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ วาร์ฟาริน (ชื่อการค้าที่เจอบ่อยคือ Orfarin) กับยากลุ่มใหม่ที่กินขนาดคงที่ อย่างไรวารอกซาบัน (Xarelto) อะพิกซาบัน (Eliquis) ดาบิกาแทรน (Pradaxa) และเอโดซาบัน (Lixiana) ตระกูลที่สองคือยาต้านเกล็ดเลือด เช่น แอสไพรินขนาดต่ำ 81 มก. และโคลพิโดเกรล (Plavix) สองตระกูลนี้ใช้แทนกันไม่ได้ และในบรรดายาทั้งหมดนี้ มีวาร์ฟารินตัวเดียวที่ต้องเจาะเลือดดูค่า INR เป็นระยะ ยากลุ่มใหม่ไม่ต้องเจาะ INR แต่ต้องตรวจการทำงานของไตอย่างน้อยปีละครั้ง

แอสไพรินกับวาร์ฟาริน คนละอย่างกันจริงหรือ

คำถามที่ผมได้ยินแทบทุกสัปดาห์คือ "หมอ ลูกซื้อแอสไพรินมาให้กินเพิ่ม จะได้ละลายเร็วขึ้น กินคู่กับวาร์ฟารินได้ไหม" กินคู่กันเองไม่ได้ครับ การเติมแอสไพรินเข้าไปโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทำให้ความเสี่ยงเลือดออกในสมองและในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้นชัดเจน โดยที่ไม่ได้ป้องกันอัมพาตเพิ่มขึ้นเลย มีคนไข้ที่ต้องกินสองตัวคู่กันจริง เช่น คนที่เพิ่งใส่ขดลวดหลอดเลือดหัวใจและเป็น AF ด้วย แต่นั่นเป็นสูตรที่แพทย์ตั้งใจสั่ง มีกำหนดเวลาชัดเจนว่ากินคู่กันนานแค่ไหนแล้วจะถอดตัวไหนออกก่อน

ลิ่มเลือดในร่างกายเกิดได้สองแบบ แบบแรกเกิดในหลอดเลือดแดงที่มีคราบไขมันปริแตก เช่น หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ลิ่มชนิดนี้เกิดจากเกล็ดเลือดเกาะกันเป็นหลัก ยาที่ใช้จึงเป็นแอสไพรินหรือโคลพิโดเกรล ส่วนลิ่มที่เกิดในหัวใจห้องบนซึ่งเต้นระริกในโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด AF และลิ่มในหลอดเลือดดำที่ขา เกิดจากเลือดที่ไหลนิ่งจนจับตัวเป็นก้อนไฟบริน กลุ่มนี้ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเท่านั้น งานวิจัยเก่าอย่าง BAFTA พิสูจน์ไว้ชัดว่าแอสไพรินป้องกันอัมพาตจาก AF ได้แย่กว่าวาร์ฟารินมาก คนที่เป็น AF แล้วกินแค่แอสไพรินจึงเท่ากับแทบไม่ได้ป้องกันอะไร แนวทางปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้แอสไพรินเดี่ยว ๆ ป้องกันอัมพาตใน AF อีกแล้ว

ยาทั้งหมดที่พูดถึงในบทความนี้ไม่ได้ "ละลาย" ลิ่มที่มีอยู่แล้ว มันกันไม่ให้ลิ่มโตขึ้นและกันไม่ให้เกิดลิ่มใหม่ ส่วนก้อนเดิมร่างกายค่อย ๆ สลายเอง ยาที่ละลายลิ่มได้จริงคือยาฉีดอย่างสเตรปโตไคเนส อัลเทพเลส หรือเทเนคเทเพลส ซึ่งใช้ในห้องฉุกเฉินตอนกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรืออัมพาตเฉียบพลัน และใช้ได้ในกรอบเวลาแคบมากนับจากนาทีแรกที่มีอาการ

วาร์ฟารินต่างจากยากลุ่มใหม่อย่างไร

เหตุผลที่วาร์ฟารินต้องเจาะเลือดคือมันออกฤทธิ์ทางอ้อม โดยไปยับยั้งการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ตับผ่านวงจรวิตามินเค ผลลัพธ์จึงขึ้นกับพันธุกรรมของแต่ละคน อาหารที่กิน ยาอื่นที่กินร่วม และแม้แต่ช่วงที่ท้องเสียหรือกินได้น้อยตอนไม่สบาย ขนาดยาที่พอดีกับคนหนึ่งอาจทำให้อีกคนเลือดออก ค่า INR บอกว่าเลือดแข็งตัวช้าลงกี่เท่าเทียบกับคนปกติ เป้าหมายของคนส่วนใหญ่คือ 2.0 ถึง 3.0 ถ้าเป็นลิ้นหัวใจเทียมโลหะจะขยับขึ้นไปที่ 2.5 ถึง 3.5 ตามชนิดและตำแหน่งของลิ้น ต่ำกว่าเป้าคือเสี่ยงอัมพาต สูงกว่าเป้าคือเสี่ยงเลือดออก ส่วนยากลุ่มใหม่จับจุดเดียวในกระบวนการแข็งตัวโดยตรง ผลจึงคาดเดาได้ ไม่ต้องวัดค่าเป็นประจำ

เคล็ดเล็ก ๆ ที่ช่วยคนไข้วาร์ฟารินได้จริงคือกินยาเวลาเดิมทุกวัน และควรเป็นช่วงหัวค่ำ เพราะถ้าเจาะ INR ตอนเช้าแล้วหมอสั่งปรับขนาด คุณจะปรับได้ทันตั้งแต่มื้อเย็นวันนั้นเลย ไม่ต้องรอวันรุ่งขึ้น

ผักใบเขียวห้ามกินจริงไหม

เรื่องนี้เข้าใจผิดกันมากที่สุด และเป็นความเข้าใจผิดที่อันตรายกว่าที่คิด ผมเคยเจอคนไข้เลิกกินผักไปหนึ่งปีเต็มเพราะกลัวยาไม่ได้ผล พอกลับบ้านไปงานบุญแล้วกินแกงเลียง ผักลวกจิ้มน้ำพริก และคะน้าหมูกรอบติดกันสามวัน INR ครั้งถัดมาตกจาก 2.6 เหลือ 1.3 ซึ่งคือช่วงที่ลิ่มเลือดก่อตัวได้ ผลของวิตามินเคไม่ได้เห็นทันทีในวันเดียว แต่จะค่อย ๆ โผล่ในหนึ่งถึงสามวันถัดมา คนไข้จึงมักเชื่อมโยงไม่ถูกว่าเกิดจากอะไร

หลักการคือ กินได้ แต่ต้องกินสม่ำเสมอ ปริมาณวิตามินเคที่เข้าร่างกายในแต่ละสัปดาห์ควรใกล้เคียงกัน เพราะหมอปรับขนาดยาให้เข้ากับอาหารที่คุณกินอยู่เป็นประจำอยู่แล้ว ถ้ากินคะน้าอาทิตย์ละสามครั้งมาตลอด ก็กินต่อไปแบบนั้น สิ่งที่ทำให้ค่าแกว่งคือการเปลี่ยนกะทันหัน เช่น เริ่มโครงการลดน้ำหนักแล้วกินสลัดผักโขมทุกมื้อ หรือกลับกันคือเข้าพรรษาแล้วงดผักไปเลย

ผักที่มีวิตามินเคสูงในบ้านเราได้แก่ คะน้า ผักโขม บรอกโคลี ตำลึง ใบยอ ชะอม ผักบุ้ง ผักกาดเขียว สะเดา ผักกูด รวมถึงชาเขียวเข้ม ๆ อย่างมัทฉะ และน้ำมันถั่วเหลือง สิ่งที่ต้องระวังยิ่งกว่าตัวผักคืออาหารเสริมและน้ำผักปั่นสำเร็จรูปที่โฆษณาว่าล้างพิษ เพราะปริมาณวิตามินเคในนั้นเข้มข้นและไม่คงที่ในแต่ละล็อต

อีกกลุ่มที่ผมเจอปัญหาบ่อยกว่าคือยาที่กินร่วม ยาปฏิชีวนะอย่างโคไตรม็อกซาโซล เมโทรนิดาโซล และยาต้านเชื้อราฟลูโคนาโซล ดัน INR ขึ้นได้แรงมากภายในไม่กี่วัน ส่วนไรแฟมพิซินในสูตรยาวัณโรคดึง INR ลง ยาแก้ปวดกลุ่มไอบูโพรเฟนและไดโคลฟีแนคเพิ่มเลือดออกในกระเพาะแม้ INR ไม่ขึ้น พาราเซตามอลปลอดภัยกว่ามาก แต่ถ้ากินขนาดสูงติดต่อกันหลายวันก็ดัน INR ขึ้นได้เหมือนกัน สุดท้ายคือยาลูกกลอน ยาชุด และสมุนไพรบำรุงเลือด ซึ่งบางตำรับมีทั้งใบแปะก๊วย ขิง กระเทียมสกัด หรือแอบใส่ยาแก้ปวดลงไปด้วย คนไข้มักไม่บอกหมอเพราะคิดว่า "ก็แค่สมุนไพร" กฎง่าย ๆ คืออะไรก็ตามที่จะเริ่มกินใหม่และต้องกินเกินสามวัน ให้ถามเภสัชกรก่อน

คนที่กินยากลุ่มใหม่ไม่ต้องกังวลเรื่องผักเลย กินตามปกติได้

ลืมกินยาแล้วต้องทำอย่างไร

วาร์ฟารินมีค่าครึ่งชีวิตยาวราวหนึ่งวันครึ่ง ถ้านึกได้ในวันเดียวกันให้กินทันที ถ้าข้ามไปถึงวันรุ่งขึ้นแล้ว ให้กินขนาดปกติของวันนั้นไปเลย ห้ามกินสองเท่าเพื่อชดเชย แล้วจดไว้ในสมุดว่าลืมวันไหน เอามาบอกตอนเจาะ INR ครั้งหน้า หมอจะได้แปลผลถูกว่าค่าที่ต่ำลงเกิดจากลืมยา ไม่ใช่ยาไม่พอ แล้วปรับขนาดขึ้นทั้งที่ไม่จำเป็น

ยากลุ่มใหม่ครึ่งชีวิตสั้นกว่ามาก ขาดมื้อเดียวฤทธิ์ป้องกันก็หายไปเร็ว หลักที่ใช้กันคือถ้าเป็นยาที่กินวันละสองครั้ง เมื่อนึกได้ให้ดูว่าเหลือเวลาถึงมื้อถัดไปเกิน 6 ชั่วโมงหรือไม่ ถ้าเกินให้กินมื้อที่ลืม ถ้าไม่ถึงให้ข้ามไป ยาที่กินวันละครั้งใช้เกณฑ์ 12 ชั่วโมง หลักเดียวกันคือห้ามกินซ้อนสองเม็ด คนที่ลืมบ่อยเกินสัปดาห์ละครั้งควรบอกหมอตามตรง เพราะยากลุ่มใหม่ให้อภัยการลืมน้อยกว่าวาร์ฟาริน บางคนกลับไปใช้วาร์ฟารินที่มีเจาะเลือดคอยจับตาให้ยังปลอดภัยกว่า

ราคาและสิทธิ เหตุผลจริงที่คนไทยจำนวนมากยังใช้วาร์ฟาริน

ถ้าดูเฉพาะความสะดวก ยากลุ่มใหม่ชนะขาด ไม่ต้องเจาะเลือด ไม่ต้องกลัวผัก และเลือดออกในสมองน้อยกว่าวาร์ฟารินอย่างมีนัยสำคัญในงานวิจัยขนาดใหญ่ คำถามที่ตามมาคือทำไมโรงพยาบาลชุมชนอย่างที่ผมอยู่จึงยังจ่ายวาร์ฟารินเป็นหลัก

คำตอบตรงไปตรงมาคือเรื่องเงินและสิทธิ วาร์ฟารินเม็ดละไม่กี่บาท ค่ายาทั้งเดือนมักไม่ถึงร้อยบาท บวกค่าเจาะ INR ครั้งละหลักร้อยต้น ๆ ขณะที่ยากลุ่มใหม่ตัวต้นแบบเคยอยู่ที่หลักหลายพันบาทต่อเดือนถ้าจ่ายเอง ระยะหลังมียาสามัญออกมาทำให้ราคาลดลงพอสมควร แต่ก็ยังห่างจากวาร์ฟารินมาก ตัวเลขพวกนี้เปลี่ยนตามโรงพยาบาลและตามช่วงเวลา ผมให้ไว้พอให้เห็นว่าเป็นคนละสเกลกันเท่านั้น

เรื่องสิทธิยิ่งซับซ้อน สิทธิข้าราชการเบิกได้กว้างกว่าถ้ามีข้อบ่งชี้ครบและแพทย์ทำเรื่องขออนุมัติ ส่วนบัตรทองและประกันสังคมมีเงื่อนไขการเบิกยากลุ่มใหม่ที่จำกัดกว่า มักผูกกับการพิสูจน์ว่าคุมวาร์ฟารินไม่ได้จริง และเงื่อนไขเหล่านี้ปรับปรุงเป็นระยะ ให้ถามเภสัชกรหรือแพทย์ที่ดูแลโดยตรงว่าสิทธิของคุณ ณ ตอนนี้ครอบคลุมถึงไหน ข้อมูลในอินเทอร์เน็ตมักตกรุ่นเร็วกว่าที่คิด

สิ่งที่อยากให้เข้าใจคือ วาร์ฟารินที่คุมได้ดี คือค่า INR อยู่ในเป้าเกิน 70 เปอร์เซ็นต์ของเวลา ป้องกันอัมพาตได้ดีมาก คนไข้ที่มาเจาะตรงนัด กินยาตรงเวลา จดสมุดครบ ผลลัพธ์ไม่ได้แย่กว่ายาใหม่อย่างที่กลัวกัน ปัญหาอยู่ที่คนที่คุมไม่ได้ ค่าแกว่งขึ้นลงตลอด กลุ่มนี้ต่างหากที่ควรพยายามหาทางเปลี่ยนเป็นยากลุ่มใหม่ ถ้าคุณเจาะ INR สิบครั้งแล้วเข้าเป้าไม่ถึงเจ็ดครั้ง นั่นคือประเด็นที่ควรยกขึ้นคุยกับหมอในนัดหน้า

ก่อนถอนฟันหรือผ่าตัด ต้องหยุดยาไหม

ข้อผิดพลาดที่เจอบ่อยที่สุดคือคนไข้หยุดยาเองก่อนไปทำฟัน แล้วไม่บอกใคร บางคนหยุดไปสองสัปดาห์เพราะกลัวเลือดไหลไม่หยุด สองสัปดาห์นั้นคือช่วงที่เสี่ยงเป็นอัมพาตจริง ๆ

งานทันตกรรมส่วนใหญ่ ทั้งขูดหินปูน อุดฟัน และถอนฟันธรรมดาหนึ่งถึงสามซี่ ไม่ต้องหยุดวาร์ฟาริน ถ้าค่า INR ล่าสุดอยู่ในเป้าและไม่เกิน 4 แนวทางทันตกรรมสากลแนะนำให้ทำต่อไปได้โดยใช้วิธีห้ามเลือดเฉพาะที่ เช่น เย็บแผล กัดผ้าก๊อซนานขึ้น หรือใช้น้ำยาทรานเอกซามิกบ้วนปาก สิ่งที่คุณต้องทำคือเอาผล INR ที่เจาะภายใน 24 ถึง 72 ชั่วโมงไปให้ทันตแพทย์ดู และนัดทำช่วงเช้าต้นสัปดาห์ เผื่อมีปัญหาจะได้ติดต่อคลินิกได้ทัน

การผ่าตัดใหญ่ต่างออกไป วาร์ฟารินมักต้องหยุดราว 5 วันก่อนผ่า แล้วเจาะ INR ยืนยันว่าลงมาถึงระดับปลอดภัย ยากลุ่มใหม่หยุดสั้นกว่ามาก ราว 1 ถึง 3 วันขึ้นกับค่าไตและความเสี่ยงเลือดออกของหัตถการนั้น คนที่เสี่ยงลิ่มเลือดสูงมาก เช่น มีลิ้นหัวใจเทียมโลหะ หรือเพิ่งเป็นอัมพาตมาไม่นาน อาจต้องฉีดยากันเลือดแข็งชนิดออกฤทธิ์สั้นคั่นระหว่างที่หยุดยาเม็ด ทั้งหมดนี้ต้องให้แพทย์ที่สั่งยาเป็นคนวางแผนร่วมกับทีมที่จะผ่า ไม่ใช่ตัดสินใจเอง และไม่ใช่ให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งตัดสินลำพัง

ต้องกินไปตลอดชีวิตไหม

ขึ้นกับว่ากินเพราะอะไร ถ้าเป็น AF หรือมีลิ้นหัวใจเทียมโลหะ คำตอบคือกินตลอด เพราะความเสี่ยงที่จะเกิดลิ่มไม่เคยหายไป แม้แต่คนที่รักษาจนหัวใจกลับมาเต้นปกติแล้วก็ยังต้องกินต่อ ถ้าคะแนนความเสี่ยงอัมพาตยังสูงอยู่ ส่วนลิ่มเลือดอุดตันที่ขาหรือที่ปอดซึ่งเกิดจากสาเหตุชั่วคราวที่แก้ไขได้แล้ว เช่น หลังผ่าตัดใหญ่หรือนอนนานจากขาหัก ส่วนใหญ่กินอย่างน้อย 3 เดือนก็หยุดได้ คนที่เป็นซ้ำหรือหาสาเหตุไม่พบอาจต้องกินยาว การหยุดยาเป็นการตัดสินใจร่วมกันหลังชั่งน้ำหนักความเสี่ยงสองด้าน ไม่ใช่เรื่องที่หยุดเองได้เพราะรู้สึกสบายดีแล้ว