ไทรอยด์เป็นพิษ อาการแบบไหนที่คนมักคิดว่าเป็นโรคอื่น

คนไข้ไทรอยด์เป็นพิษจำนวนไม่น้อยมาถึงผมหลังเดินสายรักษาที่อื่นมาแล้วหลายเดือน บางคนได้ยาคลายกังวลมากินเพราะใจสั่นและนอนไม่หลับ บางคนถูกวินิจฉัยว่าลำไส้แปรปรวนเพราะถ่ายบ่อย บางคนดีใจที่น้ำหนักลดเองโดยไม่ได้ทำอะไร ทั้งที่การแยกออกจากโรคอื่นใช้การเจาะเลือดสองค่าคือ TSH กับ Free T4 ครั้งเดียวก็รู้ผล ราคาไม่แพงและมีในโรงพยาบาลชุมชนทั่วไป

ทำไมถึงถูกวินิจฉัยเป็นโรควิตกกังวลหรือแพนิกบ่อย

เพราะฮอร์โมนไทรอยด์ที่มากเกินไปเร่งระบบประสาทอัตโนมัติทั้งระบบ อาการที่ออกมาจึงเหมือนคนตื่นตระหนกตลอดเวลา ใจสั่น มือสั่น เหงื่อออกง่าย ร้อนวูบ หายใจไม่อิ่ม นอนไม่หลับ หงุดหงิดจนตัวเองก็รู้สึกว่าแปลกไป คนไข้คนหนึ่งบอกผมว่า "หมอ ผมทะเลาะกับเมียแทบทุกวัน ทั้งที่เรื่องแค่นิดเดียว ผมไม่เคยเป็นแบบนี้มาก่อนเลย" อีกคนไปห้องฉุกเฉินสามครั้งเพราะคิดว่าหัวใจจะวาย ตรวจคลื่นหัวใจแล้วได้คำตอบว่าแค่เต้นเร็ว กลับบ้านพร้อมยานอนหลับ

จุดที่ช่วยแยกจากโรควิตกกังวลแท้ ๆ มีหลายข้อ โรควิตกกังวลมักมีตัวกระตุ้นและมีช่วงที่สงบ ส่วนไทรอยด์เป็นพิษใจสั่นแม้ตอนนั่งเฉย ๆ หรือตอนตื่นกลางดึก คนไข้ไทรอยด์ทนร้อนไม่ได้ นอนต้องเปิดแอร์ 22 องศาขณะที่คนทั้งบ้านห่มผ้า น้ำหนักลดทั้งที่กินเท่าเดิมหรือมากกว่าเดิม ผิวอุ่นและชื้นแทนที่จะเย็นชื้นแบบคนตื่นเต้น และมีอาการทางกายที่โรควิตกกังวลไม่ทำ เช่น ถ่ายอุจจาระวันละสามสี่ครั้งโดยไม่ถึงกับท้องเสีย ผมร่วงมากผิดปกติ ประจำเดือนมาน้อยลงหรือขาดไป ต้นขาอ่อนแรงจนลุกจากส้วมนั่งยองหรือลุกจากพื้นลำบาก และเล็บที่ร่นออกจากพื้นเล็บจนมีช่องว่างขาว ๆ ใต้ปลายเล็บ

น้ำหนักลดทั้งที่กินเยอะ กับเรื่องที่คนไข้มักไม่บอกหมอ

"หมอ ผมผอมลง 7 กิโลใน 3 เดือน ไม่ได้ลดอะไรเลยนะ กินข้าวเหนียวหมูปิ้งทุกเช้า ตกเย็นก็ก๋วยเตี๋ยวน้ำตกอีกชาม" ประโยคทำนองนี้คือธงแดงที่ผมฟังแล้วส่งเจาะไทรอยด์ทันที ร่างกายที่เผาผลาญเร็วผิดปกติดึงพลังงานจากกล้ามเนื้อมาใช้ คนไข้จึงผอมลงแบบเสียมวลกล้ามเนื้อ ไม่ใช่ผอมแบบสุขภาพดี บางคนมาช้าเพราะดีใจที่ผอมลง โดยเฉพาะคนที่พยายามลดน้ำหนักมานาน

ในทางกลับกัน มีคนไข้ราวหนึ่งในสิบที่น้ำหนักขึ้นแทน เพราะความอยากอาหารพุ่งจนกินชนะการเผาผลาญ ถ้าเราตัดไทรอยด์ทิ้งเพราะ "อ้วนขึ้น น่าจะไม่ใช่" ก็จะพลาดคนกลุ่มนี้ทั้งหมด

อาการอื่นที่มักถูกมองเป็นคนละโรค

ผู้สูงอายุมักไม่แสดงอาการคลาสสิกเลย ไม่ตาโปน ไม่ร้อน ไม่หงุดหงิด แต่มาด้วยอ่อนเพลีย ซึม เบื่ออาหาร น้ำหนักลด บางคนถูกส่งตรวจหามะเร็งไปทั่ว บางคนมาด้วยหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด AF หรือหัวใจล้มเหลวที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น ผู้สูงอายุที่เพิ่งเป็น AF ทุกคนควรได้เจาะไทรอยด์อย่างน้อยหนึ่งครั้ง

อีกภาวะที่พบในคนไทยและคนเอเชียมากกว่าฝรั่งคือกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพัก ๆ จากโพแทสเซียมต่ำ ส่วนใหญ่เป็นผู้ชายวัยหนุ่ม ตื่นเช้ามาขยับขาไม่ได้ ยกแขนไม่ขึ้น มักเกิดหลังกินแป้งหรือของหวานปริมาณมาก เช่น เลี้ยงฉลองแล้วดื่มเบียร์กับกินข้าวเหนียวมะม่วงตอนดึก หรือหลังออกกำลังหนักตอนเย็น อาการหายเองได้ในไม่กี่ชั่วโมงจนคนไข้คิดว่าเป็นเหน็บชาหรือนอนทับ ถ้าไม่รักษาไทรอยด์ต้นเหตุก็จะกลับมาเป็นซ้ำ และครั้งที่รุนแรงอาจกระทบกล้ามเนื้อหายใจได้

บางคนมาด้วยคอโตอย่างเดียว บางคนมาด้วยตาโปน เปลือกตาบวม ตาแห้งแสบ เห็นภาพซ้อน ซึ่งเป็นโรคของเบ้าตาที่มากับโรคเกรฟส์และรักษาแยกจากตัวไทรอยด์ สิ่งเดียวที่คนไข้กลุ่มนี้ทำเองแล้วได้ผลชัดที่สุดคือเลิกบุหรี่ เพราะบุหรี่ทั้งเร่งให้ตาแย่ลงและทำให้การรักษาได้ผลน้อยลง

ตรวจอะไรบ้าง

เริ่มจาก TSH กับ Free T4 ถ้าเป็นพิษจริง TSH จะต่ำจนวัดแทบไม่ได้ ส่วน Free T4 หรือ Free T3 จะสูง ขั้นต่อไปคือหาว่าเป็นเพราะอะไร เพราะการรักษาต่างกันสิ้นเชิง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคเกรฟส์ ซึ่งเป็นโรคภูมิคุ้มกันตัวเองที่กระตุ้นให้ต่อมสร้างฮอร์โมนมากเกิน มักคอโตทั้งสองข้างและอาจมีอาการทางตา รองลงมาคือก้อนในต่อมไทรอยด์ที่ทำงานเอง และกลุ่มที่สำคัญมากคือต่อมไทรอยด์อักเสบ ซึ่งเกิดจากฮอร์โมนที่สะสมอยู่รั่วออกมา ไม่ใช่ต่อมสร้างเพิ่ม กลุ่มนี้มักมีประวัติเจ็บคอปวดคอด้านหน้าหลังเป็นหวัด อาการหายเองได้ใน 2 ถึง 3 เดือน และห้ามให้ยาต้านไทรอยด์ เพราะไม่ได้ช่วยอะไรและทำให้กลายเป็นไทรอยด์ต่ำเร็วขึ้น การแยกสองกลุ่มนี้ใช้การตรวจภูมิ TRAb หรือการสแกนต่อมไทรอยด์ ซึ่งอาจต้องส่งไปโรงพยาบาลที่มีเครื่อง

รักษาได้สามทาง เลือกอย่างไร

ทางที่หนึ่ง กินยาต้านไทรอยด์ ยาหลักคือเมทิมาโซล ซึ่งบ้านเราขายในชื่อไทอะมาโซล กับพรอพิลไทโอยูราซิลหรือ PTU เม็ดละไม่กี่บาท เบิกได้ทุกสิทธิ เมทิมาโซลกินวันละครั้ง ส่วน PTU ต้องแบ่งกินวันละสองถึงสามครั้ง ข้อดีคือไม่ต้องผ่า ไม่ต้องรับรังสี และมีโอกาสหายขาด ข้อเสียคือต้องกินนาน 12 ถึง 18 เดือน มาเจาะเลือดตามนัดทุก 1 ถึง 3 เดือน และเมื่อหยุดยาแล้วยังมีโอกาสกลับเป็นซ้ำราวครึ่งหนึ่ง โดยเฉพาะคนที่คอโตมาก ระดับฮอร์โมนสูงมากตอนแรก หรือระดับ TRAb ยังสูงอยู่ตอนจะหยุดยา ช่วงแรกมักได้ยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์อย่างโพรพราโนลอลหรืออะทีโนลอลควบไปด้วยเพื่อคุมใจสั่นและมือสั่น เพราะยาต้านไทรอยด์กว่าจะเห็นผลใช้เวลา 4 ถึง 6 สัปดาห์ อีกเรื่องที่คนไข้มักงงคือช่วงสองสามเดือนแรก ค่า TSH จะยังต่ำติดพื้นแม้อาการดีขึ้นแล้ว หมอจึงดู Free T4 เป็นหลักในช่วงนั้น ไม่ใช่ดู TSH ตัวเดียว

ทางที่สอง กลืนแร่ไอโอดีนรังสี คนไข้เรียกกันว่ากลืนน้ำแร่ เป็นการกินสารรังสีที่ต่อมไทรอยด์ดูดไปเก็บแล้วค่อย ๆ ทำลายเนื้อต่อม โอกาสหายจากภาวะเป็นพิษสูงและไม่ต้องกินยาต้านไทรอยด์ต่อ ราคาต่อครั้งไม่แพงเมื่อเทียบกับผ่าตัด แต่ต้องไปโรงพยาบาลที่มีศูนย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ ซึ่งบ้านเรามีไม่กี่แห่งต่อภาค ข้อเสียที่ต้องยอมรับตั้งแต่แรกคือคนส่วนใหญ่จะกลายเป็นไทรอยด์ต่ำในที่สุด และต้องกินฮอร์โมนไทรอกซินทดแทนไปตลอดชีวิต ซึ่งเป็นยาที่ถูกและคุมง่ายกว่าเดิมมาก ข้อห้ามคือกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร และหลังกลืนแร่ต้องคุมกำเนิดต่ออีกราวหกเดือนก่อนตั้งครรภ์ คนที่มีอาการทางตารุนแรงต้องระวังเพราะตาอาจแย่ลงหลังกลืนแร่ กรณีนั้นแพทย์อาจให้สเตียรอยด์ป้องกันหรือเลือกวิธีอื่นแทน

ทางที่สาม ผ่าตัด ใช้ในคนที่คอโตมากจนกดหลอดลมหรือกลืนลำบาก สงสัยว่ามีก้อนที่อาจเป็นมะเร็ง คุมด้วยยาไม่ได้และกลืนแร่ไม่ได้ หรือคนตั้งครรภ์ที่แพ้ยาต้านไทรอยด์ ได้ผลเร็วที่สุดแต่มีความเสี่ยงจากการผ่า ทั้งเสียงแหบจากเส้นประสาทกล่องเสียงและแคลเซียมต่ำจากต่อมพาราไทรอยด์ที่อยู่ติดกัน ควรทำโดยศัลยแพทย์ที่ผ่าไทรอยด์เป็นประจำ

ผมมักบอกคนไข้ตามตรงว่าไม่มีทางไหนดีที่สุดสำหรับทุกคน แนวทางในเอเชียนิยมเริ่มด้วยยาก่อนมากกว่าฝั่งอเมริกาที่แต่ก่อนนิยมกลืนแร่ตั้งแต่แรก การเลือกขึ้นกับอายุ ความรุนแรง แผนการมีบุตร ระยะทางที่ต้องเดินทางไปโรงพยาบาลใหญ่ และความอดทนของแต่ละคนต่อการกินยาระยะยาว

ตั้งครรภ์แล้วเป็นไทรอยด์เป็นพิษ

เรื่องนี้ต้องดูแลใกล้ชิดกว่าปกติเพราะกระทบทั้งแม่และลูก ไทรอยด์ที่ไม่ได้คุมเพิ่มความเสี่ยงแท้ง คลอดก่อนกำหนด ครรภ์เป็นพิษ ทารกน้ำหนักน้อย และภาวะหัวใจล้มเหลวในแม่

หลักที่ใช้กันคือช่วงไตรมาสแรกใช้ PTU เพราะเมทิมาโซลในช่วงนี้สัมพันธ์กับความผิดปกติของทารกบางอย่าง เช่น ผนังหนังศีรษะไม่ปิดและรูจมูกด้านหลังตัน หลังพ้นไตรมาสแรกมักเปลี่ยนกลับไปใช้เมทิมาโซล เพราะ PTU มีความเสี่ยงตับอักเสบรุนแรงกว่า ใช้ยาขนาดต่ำที่สุดที่คุมอาการได้ โดยตั้งเป้าให้ Free T4 อยู่ที่ขอบบนของค่าปกติ ไม่ใช่กลางช่วงปกติ เพราะยาผ่านรกไปกดไทรอยด์ของลูกได้ ห้ามกลืนแร่โดยเด็ดขาดในคนท้องและคนให้นม และควรตรวจปัสสาวะยืนยันว่าไม่ตั้งครรภ์ก่อนกลืนแร่ทุกราย

คนที่เคยเป็นโรคเกรฟส์และรักษาหายแล้ว ถ้าระดับ TRAb ยังสูง ภูมินี้ผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกได้ ทำให้ลูกเกิดมามีไทรอยด์เป็นพิษ จึงต้องตรวจภูมิและติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารกร่วมกับสูติแพทย์ ส่วนการให้นมบุตรทำได้ถ้าใช้ยาขนาดไม่สูงและกินยาหลังให้นมเสร็จ

คำถามที่ได้ยินซ้ำ ๆ

"กินยาแล้วอาการดีขึ้น หยุดเองได้ไหม" หยุดไม่ได้ อาการดีขึ้นแปลว่ายาทำงาน ไม่ได้แปลว่าโรคหาย คนที่หยุดเองเกือบทั้งหมดกลับมาด้วยอาการเดิมภายในไม่กี่เดือน และการหยุดยากะทันหันเป็นหนึ่งในตัวกระตุ้นภาวะวิกฤตที่พูดถึงข้างบน

"ต้องงดเกลือไอโอดีนไหม" ไม่ต้องงดเกลือที่ใช้ปรุงอาหารประจำวัน สิ่งที่ควรเลี่ยงคืออาหารเสริมและวิตามินรวมที่ใส่ไอโอดีนปริมาณสูง สาหร่ายอบกรอบหรือสาหร่ายแผ่นที่กินทีละถุง และยาบำรุงที่ไม่รู้ส่วนประกอบ ถ้าวางแผนจะกลืนแร่ แพทย์จะสั่งให้งดอาหารไอโอดีนสูงช่วงสั้น ๆ ก่อนกลืนอยู่แล้ว

"ดื่มกาแฟ ชาเย็น น้ำอัดลมได้ไหม" คาเฟอีนไม่ได้ทำให้โรคแย่ลง แต่ทำให้ใจสั่นและนอนไม่หลับหนักขึ้นในช่วงที่ยังคุมฮอร์โมนไม่ได้ ลดลงหน่อยในช่วงนั้นจะสบายตัวกว่า พอฮอร์โมนเข้าที่แล้วกลับมาดื่มตามปกติได้

"ญาติเป็นแล้วกินยาเหลืออยู่ ขอแบ่งกินก่อนได้ไหม" ไม่ได้เด็ดขาด ขนาดยาของแต่ละคนต่างกันตามระดับฮอร์โมนของตัวเอง และคนที่เป็นต่อมไทรอยด์อักเสบกินยานี้แล้วแย่ลง การกินยาต้านไทรอยด์โดยไม่มีผลเลือดจึงเสี่ยงทั้งได้ยาเกินจนกลายเป็นไทรอยด์ต่ำ และเสี่ยงเม็ดเลือดขาวต่ำโดยไม่มีใครคอยเฝ้าดู