เป็นโรคไตกินอะไรได้บ้าง แยกตามระยะ 1-5 และคนที่ฟอกไตแล้ว

ผู้ชายวัยห้าสิบกว่าวางกระดาษผลเลือดลงบนโต๊ะ แล้วถามคำถามที่ผมได้ยินแทบทุกสัปดาห์ว่า "หมอครับ ผมเป็นโรคไตแล้วต้องงดอะไรบ้าง กินแต่ผักต้มพอไหม" คำตอบสั้นที่สุดคือ ขึ้นอยู่กับว่าคุณอยู่ระยะไหน ระยะ 1-2 แทบไม่ต้องงดอะไรนอกจากเค็ม ระยะ 3 เริ่มคุมโปรตีนกับเกลือจริงจัง ระยะ 4-5 มีโพแทสเซียมกับฟอสฟอรัสเพิ่มเข้ามา ส่วนคนที่ฟอกไตแล้วกลับต้องกินโปรตีนมากขึ้น ไม่ใช่น้อยลง คนที่กินผิดหนักที่สุดในคลินิกผมไม่ใช่คนที่แอบกินเค็ม แต่เป็นคนที่ฟอกไตมาสองปีแล้วยังกินข้าวต้มกับผักลวกแบบระยะ 4 อยู่ ผอมลงทุกเดือนโดยเข้าใจว่ากำลังถนอมไต

ก่อนอื่น คุณอยู่ระยะไหน

ระยะของโรคไตดูจากค่า eGFR ในใบผลเลือด ซึ่งคำนวณจากครีเอตินินร่วมกับอายุและเพศ ระยะ 1-2 คือ eGFR ตั้งแต่ 60 ขึ้นไปแต่มีร่องรอยไตเสียหาย เช่น โปรตีนรั่วในปัสสาวะ ระยะ 3 คือ 30-59 ระยะ 4 คือ 15-29 ระยะ 5 คือ ต่ำกว่า 15

มีจุดหนึ่งที่คนตกใจฟรีกันบ่อย คำว่า "เรื้อรัง" ต้องมีค่าผิดปกติยืนยันซ้ำห่างกันอย่างน้อยสามเดือน ค่า eGFR ที่ตกครั้งเดียวตอนท้องเสีย ขาดน้ำ หรือหลังกินยาแก้ปวด อาจกลับมาปกติได้เมื่อเจาะซ้ำ ก่อนจะเริ่มงดอะไรตามตารางข้างล่าง ให้ถามหมอเจ้าของไข้ให้ได้สามตัวเลข คือ eGFR ล่าสุด โพแทสเซียมล่าสุด และฟอสฟอรัสล่าสุด จดใส่กระดาษติดตู้เย็นไว้เลย เพราะคำแนะนำเรื่องอาหารเกือบทั้งหมดในบทความนี้ผูกกับสามตัวนี้

ระยะ 1-2 กินได้เกือบทุกอย่าง ยกเว้นเค็ม

คนไข้กลุ่มนี้มาด้วยหน้าตกใจบ่อยที่สุด เพราะเพิ่งรู้ว่าตัวเองเป็นโรคไต แล้วไปอ่านในเน็ตมาว่าห้ามกินผลไม้ ห้ามกินเนื้อสัตว์ ความจริงคือระยะนี้ไตยังกรองได้ดีพอสมควร ถ้าโพแทสเซียมกับฟอสฟอรัสในเลือดยังปกติ ผลไม้กินได้ตามปกติ และการกินผักผลไม้มาก ๆ ยังช่วยลดภาวะเลือดเป็นกรดซึ่งเป็นผลดีต่อไตด้วยซ้ำ

สิ่งที่ต้องทำจริงจังคือคุมความดัน คุมน้ำตาล และลดโซเดียม แนวทางส่วนใหญ่แนะนำโซเดียมไม่เกินประมาณ 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน เทียบเท่าเกลือราวหนึ่งช้อนชา ฟังดูเยอะจนน่าจะเหลือเฟือ แต่บะหมี่กึ่งสำเร็จรูปซองเดียวใส่เครื่องปรุงหมดซองให้โซเดียมราว 1,500-1,900 มิลลิกรัม คือเกือบเต็มโควตาทั้งวันตั้งแต่มื้อเช้า

โปรตีนไม่ต้องลด กินตามปกติราว 0.8-1.0 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม แต่อย่าไปกินคีโตหรือชงเวย์โปรตีนเสริมกล้ามเนื้อแบบที่ขายกันในยิม เพราะโปรตีนสูงมากทำให้ไตทำงานหนักโดยไม่จำเป็น อีกข้อที่ต้องพูดตรงนี้เพราะคนพลาดกันเยอะ คือยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ที่ซื้อเองได้ตามร้าน เช่น ไอบูโพรเฟน ไดโคลฟีแนค ไพร็อกซิแคม รวมถึงยาชุดแก้ปวดเมื่อย กินติดต่อกันแล้วไตทรุดได้จริงและเร็วกว่าอาหารเสียอีก ปวดหัวปวดตัวธรรมดาให้ใช้พาราเซตามอลแทน

ระยะ 3 จุดที่เริ่มต้องคำนวณจริง

ระยะนี้คือช่วงที่คนไข้ส่วนใหญ่ในคลินิกผมอยู่ และเป็นช่วงที่การกินเปลี่ยนอนาคตได้มากที่สุด เพราะยังชะลอได้จริง โปรตีนควรอยู่ราว 0.8 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน คนหนัก 60 กิโลกรัมก็ประมาณ 48 กรัมต่อวัน

ตัวเลข 48 กรัมนี้แปลเป็นของจริงบนโต๊ะกินข้าวคือ ไข่หนึ่งฟองให้โปรตีนราว 7 กรัม ปลาทูนึ่งหนึ่งตัวราว 13 กรัม อกไก่ชิ้นเท่าฝ่ามือราว 25 กรัม กระจายสามมื้อก็เต็มพอดี ฟังดูน้อยกว่าที่คนไทยกินกันจริง แต่ไม่ใช่การอดโปรตีน เลือกของที่ให้ประโยชน์ต่อกรัมสูงอย่างไข่ขาว เนื้อปลา อกไก่ หมูเนื้อแดง จะคุ้มกว่าลูกชิ้นหรือไส้กรอกซึ่งเนื้อจริงน้อยแต่เกลือกับฟอสเฟตเต็ม

เรื่องผลไม้ ระยะ 3 ที่โพแทสเซียมในเลือดยังปกติ ยังไม่ต้องงด แต่มีข้อยกเว้นที่ต้องระวังคือคนที่กินยาความดันชื่อ enalapril, losartan, valsartan หรือยาขับปัสสาวะชนิด spironolactone (Aldactone) ยาพวกนี้ดีต่อไตแต่ทำให้โพแทสเซียมคั่งได้ ถ้าคุณกินยาเหล่านี้อยู่ แล้วดื่มน้ำใบย่านางคั้นวันละแก้ว หรือน้ำมะพร้าววันละลูก โอกาสโพแทสเซียมสูงจนหัวใจเต้นผิดจังหวะมีจริง ผมเจอเคสแบบนี้เกือบทุกปี ข้อสำคัญคือทางแก้ไม่ใช่การหยุดยาเอง ยากลุ่มนี้เป็นตัวชะลอไตที่ดีที่สุดที่เรามี ให้ลดน้ำคั้นกับผลไม้ลงก่อน แล้วแจ้งหมอเพื่อนัดเจาะโพแทสเซียมซ้ำ

ระยะ 4 เจอโพแทสเซียมกับฟอสฟอรัสเต็ม ๆ

eGFR ต่ำกว่า 30 เมื่อไหร่ ไตขับโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสได้ลดลงชัดเจน โปรตีนอาจถูกลดลงเหลือประมาณ 0.6-0.8 กรัมต่อกิโลกรัม ในบางรายหมออาจให้กรดอะมิโนคีโต (Ketosteril) ควบคู่เพื่อกันขาดสารอาหาร ตัวนี้ต้องกินคู่กับอาหารโปรตีนต่ำที่คุมจริงจังจึงจะมีประโยชน์ ราคาไม่ถูก และสิทธิบางประเภทเบิกไม่ได้ ต้องคุยกันเรื่องภาระค่าใช้จ่ายตั้งแต่ต้น

ระยะนี้คนไข้จะเริ่มได้ยาจับฟอสเฟต ส่วนใหญ่คือแคลเซียมคาร์บอเนต และมีจุดที่พลาดกันเยอะมากคือต้องเคี้ยวหรือกลืนพร้อมคำแรก ๆ ของอาหาร ไม่ใช่หลังอาหารเสร็จแล้ว ยานี้ทำงานโดยจับฟอสเฟตในกระเพาะ ถ้ากินตอนอาหารลงไปหมดแล้วก็แทบไม่มีประโยชน์ คนไข้ผมหลายคนกินยาครบทุกเม็ดแต่ฟอสฟอรัสไม่ลง พอถามละเอียดถึงรู้ว่ากินตอนล้างจานเสร็จ กินจุกจิกนอกมื้อก็ต้องพกยาไปด้วยตามสัดส่วนที่หมอสั่ง

อีกอย่างที่ต้องเลิกคือวิตามินรวมและอาหารเสริมที่ซื้อเอง หลายยี่ห้อมีทั้งโพแทสเซียม แมกนีเซียม และวิตามินเอสะสม ซึ่งไตระยะนี้ขับไม่ทัน วิตามินที่คนไข้ไตต้องการจริงมักเป็นสูตรเฉพาะที่หมอสั่งให้ ไม่ใช่กระปุกที่วางขายหน้าเคาน์เตอร์

ระยะ 5 ที่ยังไม่ได้ฟอกไต

คุมเข้มทุกอย่างพร้อมกัน ทั้งโปรตีน เกลือ โพแทสเซียม ฟอสฟอรัส และเริ่มต้องคุมน้ำดื่มถ้าปัสสาวะออกน้อยลงหรือเริ่มบวม เส้นแบ่งระหว่าง "คุมดีเกินไปจนขาดสารอาหาร" กับ "คุมหลวมจนของเสียคั่ง" บางมากในระยะนี้ จึงควรได้พบนักกำหนดอาหารตัวจริงอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ไม่ใช่กะเอาเองจากใบปลิว ตัวชี้วัดที่บ้านทำเองได้คือชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละครั้งเวลาเดิม น้ำหนักที่ลดลงเรื่อย ๆ โดยไม่ได้ตั้งใจแปลว่าคุมแน่นเกินไป ไม่ใช่ว่ากำลังไปได้ดี

ฟอกไตแล้วกินไม่เหมือนเดิมเลย

ตรงนี้อยากให้ญาติอ่านด้วย เพราะเป็นจุดที่เข้าใจผิดกันมากที่สุดในทั้งบทความ

คนที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง จะสูญเสียกรดอะมิโนไปกับตัวกรองทุกครั้งที่ฟอก แนวทางโภชนาการจึงแนะนำโปรตีนสูงขึ้นเป็นราว 1.0-1.2 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน มากกว่าตอนยังไม่ฟอกเสียอีก คนหนัก 60 กิโลกรัมคือประมาณ 60-72 กรัมต่อวัน ราวสองเท่าของที่เคยกินตอนระยะ 4 คนไข้ที่ยังกลัวโปรตีนแบบเดิมจะผอมลงเรื่อย ๆ อัลบูมินต่ำ ติดเชื้อง่าย แผลหายช้า และทนการฟอกได้แย่ลง ค่าอัลบูมินในเลือดคือตัวเลขที่ควรถามทุกครั้งที่เจาะ ควรอยู่ราว 4 กรัมต่อเดซิลิตรขึ้นไป

สิ่งที่ยังต้องคุมเข้มคือน้ำ เกลือ โพแทสเซียม และฟอสฟอรัส เพราะวันที่ไม่ได้ฟอก ร่างกายกำจัดของเสียเองแทบไม่ได้ ปริมาณน้ำที่มักให้คือราว 500-800 มิลลิลิตรบวกกับปัสสาวะที่ยังออกได้ในหนึ่งวัน วิธีตรวจสอบว่าดื่มพอดีไหมง่ายกว่าการนับแก้ว คือชั่งน้ำหนักก่อนฟอกทุกครั้ง น้ำหนักที่ขึ้นระหว่างสองรอบฟอกไม่ควรเกินร้อยละ 5 ของน้ำหนักแห้ง คนหนัก 60 กิโลกรัมคือไม่ควรขึ้นเกินราวสามกิโลกรัม ขึ้นมากกว่านั้นแปลว่ารอบหน้าต้องดึงน้ำแรง แล้วตะคริวกับความดันตกจะตามมา

คนที่ล้างไตทางช่องท้อง เรื่องกลับกันในบางข้อ โปรตีนหายไปกับน้ำยาที่ปล่อยทิ้งทุกวัน ความต้องการโปรตีนจึงสูงพอ ๆ กับคนฟอกเลือดหรือมากกว่าเล็กน้อย และโพแทสเซียมมักไม่สูง บางรายกลับต่ำ จนหมอสั่งให้กินกล้วยหรือส้มเพิ่ม ซึ่งทำเอาญาติงงว่าทำไมโรคไตให้กินกล้วย อีกเรื่องคือน้ำยาล้างช่องท้องมีน้ำตาลกลูโคสที่ดูดซึมเข้าตัวทุกวัน คนกลุ่มนี้จึงอ้วนขึ้นและไตรกลีเซอไรด์สูงได้ง่าย ต้องลดของหวานอื่นลงชดเชย โดยเฉพาะน้ำหวานกับกาแฟเย็นที่หลายคนนับว่าเป็น "แค่เครื่องดื่ม"

โพแทสเซียมในอาหารไทยที่คนกินจริง

ตำราส่วนใหญ่ยกตัวอย่างเป็นอะโวคาโดกับมันฝรั่งอบ ซึ่งคนไข้ผมแทบไม่ได้กิน ของจริงที่เจอในชีวิตประจำวันคือแบบนี้

ให้เห็นภาพเป็นตัวเลข น้ำมะพร้าวหนึ่งแก้วให้โพแทสเซียมราว 600 มิลลิกรัม กล้วยน้ำว้าหนึ่งผลราว 300 มิลลิกรัม ขณะที่คนไข้ระยะ 4-5 ที่ต้องจำกัดมักถูกกำหนดไว้ราว 2,000 มิลลิกรัมทั้งวันรวมทุกอย่าง น้ำมะพร้าววันละสองลูกจึงกินโควตาไปเกือบครึ่งโดยไม่รู้ตัว

ข้อที่คนพลาดบ่อยที่สุดคือ "เกลือลดโซเดียม" ที่วางขายคู่กับเกลือธรรมดาในซูเปอร์ คนไข้ซื้อเพราะเห็นคำว่าลดโซเดียมแล้วคิดว่าดีต่อไต ทั้งที่มันแลกโซเดียมมาเป็นโพแทสเซียม ซึ่งอันตรายกว่ามากสำหรับไตระยะ 4-5 และคนฟอกไต ให้พลิกซองอ่านหาคำว่าโพแทสเซียมคลอไรด์ก่อนซื้อทุกครั้ง เจอเมื่อไหร่ให้วางคืนชั้น

เทคนิคที่ใช้ได้จริงในครัวคือหั่นผักหรือหัวมันเป็นชิ้นเล็ก แช่น้ำอย่างน้อยสองชั่วโมง แล้วต้มในน้ำมาก ๆ เททิ้งน้ำต้ม วิธีนี้ลดโพแทสเซียมได้ส่วนหนึ่ง ไม่ใช่หมด และหลักการเดียวกันบอกว่าอย่าซดน้ำแกงจืด น้ำต้มจับฉ่าย หรือน้ำก๋วยเตี๋ยว เพราะโพแทสเซียมละลายอยู่ในน้ำนั้นทั้งหมด ก๋วยเตี๋ยวน้ำตกชามหนึ่งจึงหนักสองเด้งพร้อมกัน ทั้งเกลือและโพแทสเซียม

ฟอสฟอรัส ตัวที่คนไข้มองไม่เห็น

ฟอสฟอรัสสูงไม่มีอาการ แต่ระยะยาวทำให้ต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน กระดูกบาง และหินปูนไปเกาะผนังหลอดเลือด อาการคันทั้งตัวที่คนไข้ฟอกไตบ่นกันบ่อยก็มักโยงกับเรื่องนี้

แหล่งฟอสฟอรัสในอาหารไทยมีสองแบบที่ไม่เท่ากันเลย แบบธรรมชาติอยู่ในนม โยเกิร์ต ชีส ไข่แดง ตับ เซี่ยงจี๊ เครื่องในสัตว์ ปลาเล็กปลาน้อยที่กินทั้งกระดูก กุ้งแห้ง งา ถั่วเมล็ดแห้ง ส่วนแบบสังเคราะห์คือฟอสเฟตที่โรงงานเติมลงไปในไส้กรอก หมูยอ ลูกชิ้น แฮม ไก่ทอดแช่แข็ง ครีมเทียมในชานมไข่มุกและกาแฟซอง และน้ำอัดลมสีดำ ความต่างสำคัญคือฟอสเฟตสังเคราะห์ร่างกายดูดซึมได้เกือบทั้งหมด ขณะที่ฟอสฟอรัสในถั่วและธัญพืชอยู่ในรูปไฟเตทซึ่งดูดซึมได้น้อยกว่ามาก คนไข้ที่งดถั่วแต่กินไส้กรอกทุกเช้าจึงเดินผิดทางสองต่อ คือได้ฟอสเฟตเต็ม ๆ แล้วยังเสียแหล่งโปรตีนราคาถูกไปด้วย วิธีตรวจง่ายที่สุดคือพลิกซองดูส่วนประกอบ เจอคำที่มี "ฟอสเฟต" อยู่ในนั้นเมื่อไหร่ ให้ถือว่าเป็นของที่ควรลด

เรื่องนมถั่วเหลืองที่คนถามบ่อย น้ำเต้าหู้และนมถั่วเหลืองกล่องมีทั้งโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสพอควร ระยะ 1-3 ที่ค่าเลือดปกติดื่มได้ตามสมควร ระยะ 4-5 หรือคนฟอกไตควรจำกัดปริมาณ และต้องนับรวมเป็นน้ำที่ดื่มในวันนั้นด้วย

เรื่องเค็มที่คนไทยแพ้ทางที่สุด

โซเดียมไม่ได้อยู่แค่ในเกลือ น้ำปลาหนึ่งช้อนโต๊ะให้โซเดียมราว 1,200 มิลลิกรัม ซีอิ๊วขาวใกล้เคียงกัน ซอสหอยนางรมหนึ่งช้อนโต๊ะราว 500 ผงปรุงรสหนึ่งช้อนชาราว 500 ส่วนกะปิ ปลาร้า ไข่เค็ม น้ำจิ้มสุกี้ หนักทั้งนั้น สามข้อที่ผมขอจากคนไข้ทุกคนคือ อย่าเติมพริกน้ำปลาที่โต๊ะก่อนชิม ใส่เครื่องปรุงมาม่าแค่ครึ่งซอง และอย่าซดน้ำก๋วยเตี๋ยวจนหมดชาม แค่สามข้อนี้ทำได้จริงในบ้านที่ยังต้องกินข้าวร่วมกับคนอื่น และความดันมักลดลงเห็นได้ในสองสามเดือน

ข้อที่อยากย้ำที่สุด อย่าลดโปรตีนเอง

ผมเจอคนไข้ที่กลับมาตรวจแล้วน้ำหนักหายไปหกกิโลกรัมในสามเดือน ถามได้ความว่าลูกไปหาข้อมูลมาแล้วให้กินข้าวต้มกับผักลวกอย่างเดียวเพราะกลัวไตพัง ผลคืออัลบูมินต่ำ กล้ามเนื้อลีบ ลุกเดินแล้วเวียนหัว ภาวะขาดสารอาหารแบบนี้ทำให้ผลลัพธ์แย่ลงทุกด้าน ไม่ได้ช่วยยืดอายุไตเลย

ปริมาณโปรตีนที่เหมาะสมของแต่ละคนไม่เท่ากัน ขึ้นกับระยะของโรค น้ำหนักตัวจริง โรคร่วม อายุ ว่ากำลังฟอกไตอยู่หรือไม่ และมีการติดเชื้อหรือแผลอยู่หรือเปล่า ตัวเลขทั้งหมดในบทความนี้เป็นกรอบให้เห็นภาพ ไม่ใช่ใบสั่งอาหารของคุณ ให้หมอเจ้าของไข้หรือนักกำหนดอาหารคำนวณเป็นกรัมต่อวันให้ชัดเจน แล้วใช้น้ำหนักตัวที่ชั่งทุกสัปดาห์เป็นตัวตรวจสอบว่ากินพอหรือไม่

สมุนไพรและยาหม้อ

คำถามนี้มาทุกสัปดาห์ ตอบตรง ๆ ว่าสมุนไพรไทยส่วนใหญ่ยังไม่มีข้อมูลความปลอดภัยในคนไข้ไตเสื่อมมากพอที่จะบอกว่าปลอดภัย ปัญหาที่เจอจริงในเวชปฏิบัติมีสองแบบ แบบแรกคือโพแทสเซียมสูงจากน้ำคั้นใบเขียวเข้ม แบบที่สองคือยาหม้อ ยาลูกกลอน หรือยาชุดที่ปนสเตียรอยด์ ยาแก้ปวด หรือโลหะหนัก ถ้าอยากลองอะไรจริง ๆ ขอให้เอาซองหรือขวดมาให้ดูก่อน ผมไม่ได้ห้ามทุกอย่าง แต่ขอเห็นของ