ล้างไตดีไหม ฟอกเลือด ล้างช่องท้อง หรือไม่ล้างเลย เลือกยังไงไม่ให้เสียใจทีหลัง

ลูกสาวคนไข้ถามผมกลางห้องตรวจว่า "หมอคะ ถ้าไม่ล้างไต แม่จะอยู่ได้อีกกี่เดือน" แม่ของเธออายุ 84 นั่งอยู่ข้าง ๆ เดินเองไม่ค่อยไหวแล้ว คำตอบตรง ๆ คือไม่มีใครตอบเป็นตัวเลขให้ได้แน่นอน และที่สำคัญกว่านั้นคือนี่ยังไม่ใช่คำถามแรกที่ควรถาม คำถามแรกคือ "แม่อยากใช้เวลาที่เหลืออย่างไร" เพราะทั้งสามทางเลือก ฟอกเลือด ล้างช่องท้อง และการดูแลแบบประคับประคองโดยไม่ล้างไต ล้วนเป็นการรักษาที่ถูกต้องทางการแพทย์ ต่างกันที่แลกอะไรกับอะไร

สามทางเลือกที่มีจริง และทางที่สี่ที่คนลืม

เมื่อไตเข้าระยะ 5 และเริ่มมีอาการของเสียคั่ง ทางเลือกมาตรฐานคือฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ล้างไตทางช่องท้อง และการดูแลแบบประคับประคอง ส่วนทางที่สี่ที่คนไข้ต่างจังหวัดมักไม่ถูกพูดถึงคือการปลูกถ่ายไต ซึ่งให้คุณภาพชีวิตดีที่สุดในระยะยาวถ้าร่างกายแข็งแรงพอและไม่มีมะเร็งหรือโรคหัวใจรุนแรง

เรื่องปลูกถ่ายไตมีสองจุดที่คนรู้ช้าจนเสียโอกาส จุดแรกคือไม่ต้องรอให้ฟอกไตก่อน คนที่ eGFR ต่ำกว่า 20 ขึ้นทะเบียนรอรับบริจาคไตกับศูนย์รับบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย ได้เลย และการปลูกถ่ายก่อนเริ่มฟอกให้ผลดีกว่าปลูกถ่ายหลังฟอกมาหลายปี จุดที่สองคือถ้ามีญาติสายตรงหรือคู่สมรสที่สุขภาพดีและสมัครใจ ก็ไม่ต้องรอคิวบริจาคจากผู้เสียชีวิตซึ่งยาวหลายปี ใครที่ยังแข็งแรงและอายุไม่มาก ควรยกเรื่องนี้ขึ้นถามหมอตั้งแต่ระยะ 4 ไม่ใช่ถามตอนฟอกไปแล้วสิบปี

ฟอกเลือด ชีวิตจริงเป็นอย่างไร

คนไข้ผมที่ฟอกวันจันทร์ พุธ ศุกร์ ต้องออกจากบ้านตั้งแต่หกโมงเช้าเพื่อไปทันรอบแรกที่หน่วยไตเทียมในอำเภอเมือง กลับถึงบ้านเที่ยงกว่า ๆ นั่นคือครึ่งวันหายไปสามวันต่อสัปดาห์ ถ้ายังทำงานประจำอยู่ นี่คือปัญหาใหญ่ที่สุด บางคนย้ายไปฟอกรอบเย็นหลังเลิกงานได้ถ้าหน่วยเปิด บางคนต้องลาออก

ข้อดีคือมีพยาบาลไตเทียมดูแลทุกครั้ง คนไข้และญาติไม่ต้องรับผิดชอบเทคนิคเอง เหมาะกับคนที่อยู่คนเดียว สายตาไม่ดี มือสั่น หรือบ้านไม่มีที่สะอาดพอสำหรับเก็บน้ำยาและเปลี่ยนถ่าย ข้อเสียที่คนไข้บ่นบ่อยคืออาการเพลียหลังฟอกที่บางคนต้องนอนพักครึ่งวัน ความดันตกระหว่างฟอกจนต้องหยุดกลางคัน และการที่การกินการดื่มถูกคุมเข้มแบบวันเว้นวัน ดื่มน้ำเกินมาสองแก้วก็ต้องดึงน้ำออกมากขึ้นในรอบถัดไป ตะคริวตามมา

เรื่องที่ต้องเตรียมล่วงหน้าและคนมักรู้ช้าเกินไปคือเส้นฟอกเลือดที่แขน หมอผ่าตัดต่อเส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดำเข้าด้วยกัน แล้วต้องรอให้เส้นโตพอใช้งานราวสองถึงสามเดือน ตัดสินใจช้าก็ต้องใส่สายสวนที่คอไปพลางก่อน ซึ่งติดเชื้อในกระแสเลือดง่ายกว่ามาก คนไข้ระยะ 4 ทุกคนจึงควรถูกถามเรื่องนี้ล่วงหน้า และเมื่อหมอเลือกแขนข้างไหนไว้แล้ว ให้ประกาศกับทุกที่ที่ไปเจาะเลือด ให้น้ำเกลือ หรือวัดความดัน ว่าห้ามแตะแขนข้างนั้น หลังทำเส้นแล้วให้คลำทุกวันว่ายังรู้สึกสั่นซ่า ๆ อยู่ไหม วันไหนคลำแล้วเงียบ ให้มาโรงพยาบาลวันนั้นเลย ไม่ใช่รอรอบฟอกถัดไป

ล้างช่องท้อง อิสระกว่าแต่ต้องขยันกว่า

วิธีนี้ใช้เยื่อบุช่องท้องของตัวเองเป็นตัวกรอง ปล่อยน้ำยาเข้าไปในช่องท้องผ่านสายที่ฝังไว้ ทิ้งไว้หลายชั่วโมงแล้วปล่อยออก ทำวันละ 4 รอบ หรือใช้เครื่องอัตโนมัติทำตอนนอน ข้อดีที่ชัดที่สุดคือทำที่บ้าน ไม่ต้องเดินทาง ไม่ต้องพึ่งคิวหน่วยไตเทียม เหมาะกับคนที่อยู่ห่างโรงพยาบาลมากและคนที่ยังทำงานกลางวัน ในระยะแรกมักรักษาปัสสาวะที่เหลืออยู่ได้นานกว่า ทำให้คุมน้ำหลวมกว่านิดหน่อยและกินอาหารได้อิสระกว่าฟอกเลือดพอสมควร

ข้อเสียคือมันหยุดพักไม่ได้ ต้องทำทุกวัน วันละหลายรอบ ตลอดไป และความสะอาดคือหัวใจ เยื่อบุช่องท้องอักเสบคือภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้คนกลุ่มนี้ต้องนอนโรงพยาบาลบ่อยที่สุด บ้านต้องมีมุมที่ปิดได้ ไม่มีฝุ่น ไม่มีแมว ไม่มีพัดลมเป่าตอนเปลี่ยนถ่าย และต้องมีที่เก็บกล่องน้ำยาซึ่งมาส่งเป็นลังทุกเดือน กินเนื้อที่ห้องพอสมควร คนสายตาไม่ดีหรือมือสั่นมากทำเองลำบาก ถ้าไม่มีญาติช่วยจริงจังก็ไม่แนะนำ อีกเรื่องคือน้ำตาลในน้ำยาทำให้อ้วนขึ้นและไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้นได้ในระยะยาว

ไม่ล้างไต แต่ไม่ได้แปลว่าไม่รักษา

นี่คือส่วนที่ผมอยากให้อ่านช้าที่สุด เพราะญาติจำนวนมากได้ยินคำว่า "ไม่ล้างไต" แล้วแปลว่า "ทิ้งให้ตาย" ซึ่งไม่ใช่

การดูแลแบบประคับประคองสำหรับไตวายระยะสุดท้ายมีเนื้อหาการรักษาเต็ม ๆ ทั้งยาขับปัสสาวะเพื่อลดบวมและลดเหนื่อย ยาแก้คัน ยาแก้คลื่นไส้ ยาบำรุงเลือดชนิดฉีดเพื่อไม่ให้ซีดจนอ่อนเพลีย โซเดียมไบคาร์บอเนตแก้ภาวะเลือดเป็นกรด การคุมอาหารเพื่อลดของเสีย และการดูแลอาการปวดกับความทุกข์ใจในช่วงท้าย เป้าหมายเปลี่ยนจาก "ยืดเวลาให้นานที่สุด" เป็น "ให้วันที่เหลืออยู่สบายที่สุดและอยู่บ้านได้นานที่สุด"

ข้อมูลที่มีบอกไปทางเดียวกันว่าการฟอกไตช่วยยืดชีวิตได้ชัดเจนในคนอายุน้อยและคนที่โรคร่วมไม่มาก แต่ในผู้สูงอายุมากที่มีโรคหัวใจ ภาวะสมองเสื่อม หรือช่วยเหลือตัวเองได้น้อยอยู่แล้ว ส่วนต่างของอายุขัยระหว่างฟอกกับไม่ฟอกแคบลงมาก และเมื่อนับเฉพาะ "วันที่ไม่ได้อยู่ในโรงพยาบาลหรือบนเตียงฟอกไต" บางรายแทบไม่ต่างกันเลย มีการศึกษาในผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานดูแลระยะยาวพบว่าหลังเริ่มฟอกไต ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของหลายคนลดลงภายในหนึ่งปี ผมพูดตรง ๆ ว่าข้อมูลกลุ่มนี้ไม่ใช่การทดลองแบบสุ่ม คนที่เลือกไม่ฟอกมักป่วยหนักกว่าอยู่แล้ว ตัวเลขจึงเอียงได้ แต่ทิศทางสอดคล้องกันมากพอที่จะบอกได้ว่าการเลือกไม่ฟอกในผู้สูงอายุบางรายเป็นการตัดสินใจที่สมเหตุสมผล ไม่ใช่การยอมแพ้

อีกด้านที่ต้องยอมรับตรง ๆ คือ ถ้าไม่ล้างไต เวลาที่เหลือมักสั้นกว่า และในระยะท้ายจะมีช่วงที่ซึมลง เบื่ออาหาร นอนมากขึ้น ญาติต้องเตรียมใจและเตรียมคนดูแลที่บ้าน การเลือกทางนี้โดยไม่มีทีมประคับประคองหนุนหลังจะกลายเป็นการปล่อยให้ทรมานจริง ๆ ก่อนตัดสินใจ ต้องถามให้ชัดว่าโรงพยาบาลของคุณมีทีมเยี่ยมบ้านไหม มีเบอร์ให้โทรปรึกษาตอนกลางคืนไหม และถ้าอาการหนักขึ้นกลางดึกจะให้ไปที่ไหน

ค่าใช้จ่ายและสิทธิในประเทศไทย

เรื่องเงินคือเรื่องที่คนไข้อายจะถามที่สุด แต่เป็นเรื่องที่เปลี่ยนการตัดสินใจได้จริง

สิทธิบัตรทองครอบคลุมการบำบัดทดแทนไตทั้งฟอกเลือดและล้างช่องท้อง และตั้งแต่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 นโยบายเปลี่ยนให้ผู้ป่วยเลือกวิธีที่เหมาะกับตัวเองร่วมกับแพทย์ได้ ไม่ได้บังคับให้ล้างช่องท้องก่อนเหมือนสมัยก่อน โดยต้องรับบริการในหน่วยไตเทียมที่อยู่ในระบบ สิทธิประกันสังคมจ่ายเป็นแบบเหมาจ่ายต่อครั้งของการฟอกเลือด มีเพดานต่อสัปดาห์ และมีค่ายากระตุ้นเม็ดเลือดแยกต่างหาก ส่วนสิทธิข้าราชการเบิกได้ตามอัตราที่กรมบัญชีกลางกำหนด ถ้าไปฟอกที่คลินิกไตเทียมเอกชนนอกระบบ ราคาตลาดอยู่ราวหนึ่งพันห้าถึงสองพันบาทต่อครั้ง คิดเป็นเดือนละหลายหมื่นบาทถ้าจ่ายเอง

อัตราเหล่านี้ปรับเปลี่ยนได้เป็นระยะ และแต่ละหน่วยมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินไม่เท่ากัน ทั้งค่ายาฉีดบำรุงเลือด ค่าตัวกรองบางชนิด ค่าเดินทาง สิ่งที่ควรทำคือโทรถามให้ได้ตัวเลขจากต้นทางก่อนตัดสินใจ สายด่วน สปสช. โทร 1330 สำนักงานประกันสังคม โทร 1506 และขอคุยกับฝ่ายสิทธิประโยชน์ของโรงพยาบาลที่จะไปฟอกจริง โดยถามเป็นยอดต่อเดือนไม่ใช่ต่อครั้ง อย่าเชื่อตัวเลขจากบทความในเน็ตรวมทั้งบทความนี้ ต้นทุนที่คนมองข้ามบ่อยที่สุดไม่ใช่ค่าฟอก แต่เป็นค่ารถไปกลับสัปดาห์ละสามครั้ง กับรายได้ของลูกหลานที่ต้องหยุดงานมาส่ง

คำถามที่ควรถามหมอก่อนตัดสินใจ

• ถ้าเลือกฟอกไต หมอคาดว่าคุณภาพชีวิตประจำวันของผมจะเป็นอย่างไรในหนึ่งปีข้างหน้า ไม่ใช่แค่จะอยู่ได้กี่ปี
• ด้วยอายุและโรคร่วมที่ผมมี การฟอกไตช่วยยืดเวลาได้ประมาณเท่าไหร่เมื่อเทียบกับการดูแลแบบประคับประคอง
• บ้านผมอยู่ห่างโรงพยาบาลเท่านี้ มีหน่วยไตเทียมที่ไหนใกล้ที่สุด และคิวว่างรอบไหน
• ถ้าเลือกล้างช่องท้อง ใครจะเป็นคนทำ ต้องอบรมกี่วัน และถ้าติดเชื้อกลางดึกต้องโทรหาใคร
• ผมยังเป็นผู้รับการปลูกถ่ายไตได้หรือไม่ ถ้าได้ ต้องเริ่มตรวจอะไรตอนนี้ และขึ้นทะเบียนรอที่ไหน
• ถ้าเริ่มฟอกไปแล้วรู้สึกว่าทรมานเกินไป หยุดได้ไหม แล้วหลังหยุดจะเป็นอย่างไร
• สิทธิที่ผมมีครอบคลุมอะไรบ้าง และส่วนที่ต้องจ่ายเองประมาณเดือนละเท่าไหร่

เปลี่ยนใจได้ไหม

ได้ทั้งสองทาง คนที่เริ่มล้างช่องท้องแล้วเยื่อบุช่องท้องเสื่อมหรือติดเชื้อซ้ำ ๆ ย้ายไปฟอกเลือดได้ คนที่ฟอกเลือดแล้วเส้นตันบ่อยก็ย้ายมาล้างช่องท้องได้ และคนที่ฟอกไปแล้วรู้สึกว่าทุกข์เกินกว่าประโยชน์ที่ได้ มีสิทธิ์ขอหยุดและเปลี่ยนไปรับการดูแลแบบประคับประคอง ประตูบานนี้ไม่ได้ปิดตายหลังเดินผ่าน สิ่งที่ผมขอจากทุกครอบครัวคือคุยกันตอนที่ยังพูดได้ ยังคิดได้ ยังไม่ได้นอนหอบอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน เพราะการตัดสินใจตอนตีสองในห้องฉุกเฉินมักไม่ใช่การตัดสินใจของคนไข้เอง