เป็นไวรัสตับอักเสบ กินยาอะไรได้ ยาอะไรที่ต้องระวัง

"หมอครับ ผมเป็นไวรัสตับอักเสบบี ปวดหัวมาสองวันแล้ว กินพาราได้ไหม" คำถามนี้ผมได้ยินแทบทุกสัปดาห์ คำตอบสั้น ๆ คือกินได้ ขอแค่ไม่เกินวันละ 2 กรัม คือเม็ด 500 มิลลิกรัม ไม่เกิน 4 เม็ดต่อวัน จะเป็นซาร่า ไทลินอล หรือพาราถุงอนามัยจากอนามัยก็ตัวเดียวกันหมด และไม่กินคู่กับเหล้า ตัวที่ผมห่วงมากกว่าพาราเสียอีกคือยาแก้ปวดข้อกลุ่ม NSAIDs ยาชุดจากร้านชำ อาหารเสริมบำรุงตับที่ขายทางออนไลน์ และยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม ที่เหลือของบทความนี้คือรายละเอียดว่าตัวไหน เพราะอะไร และแค่ไหนถึงเรียกว่าเกิน

พาราเซตามอลกินได้จริง แต่ต้องนับเม็ด

เรื่องพารานี่คนเข้าใจผิดกันสองทางสวนกันพอดี กลุ่มแรกกลัวจนไม่กล้าแตะเลย ปวดหัวปวดฟันก็ทน พอทนไม่ไหวก็ไปซื้อยาชุดแก้ปวดจากร้านชำหน้าหมู่บ้านมากินแทน ซึ่งอันตรายกว่ากันหลายเท่า กลุ่มที่สองกินแบบไม่นับ ปวดทีก็สองเม็ด สี่ชั่วโมงกินอีก แล้วยังกินยาแก้หวัดซองสีเขียวควบไปด้วย วันหนึ่งจึงได้พาราไป 5-6 กรัมโดยไม่รู้ตัว

ความจริงคือในขนาดปกติ พาราเซตามอลเป็นยาแก้ปวดที่ปลอดภัยที่สุดสำหรับคนมีโรคตับ ปลอดภัยกว่ายาแก้ปวดกลุ่มอื่นชัดเจน ตับจะเสียหายก็ต่อเมื่อได้ขนาดสูงเกินความสามารถของตับที่จะจับสารพิษกลางทางไว้ ในคนทั่วไปเส้นนั้นอยู่ที่เกิน 4 กรัมต่อวัน แต่ในคนที่ตับอักเสบเรื้อรังอยู่แล้ว น้ำหนักน้อยกว่า 50 กิโล กินข้าวได้น้อย หรือดื่มเหล้าประจำ เพดานจะต่ำลงกว่านั้นมาก ผมจึงบอกคนไข้ตับทุกรายเป็นตัวเลขเดียวกันหมด ไม่เกินวันละ 4 เม็ด และไม่กินติดต่อกันเกินหนึ่งสัปดาห์โดยไม่มาให้ดู

เรื่องที่อยากให้จำให้แม่นคือพิษพาราไม่ได้แสดงตัวทันที คนที่กินเกินมาก ๆ วันแรกอาจแค่คลื่นไส้เล็กน้อยหรือไม่มีอาการอะไรเลย แล้วตับค่อยพังเอาวันที่สองถึงสาม ถ้าเผลอกินเกิน 4 กรัมในวันเดียว หรือกินเผื่อฆ่าตัวตายแล้วเปลี่ยนใจ อย่ารอดูอาการที่บ้าน ให้มาโรงพยาบาลภายใน 8 ชั่วโมง เพราะยาแก้พิษชื่อ N-acetylcysteine ได้ผลดีที่สุดในช่วงนั้น

อีกข้อ กินตอนปวดจริงเท่านั้น ไม่ต้องกินดักไว้ก่อนนอน ไม่ต้องกินทุกมื้อพร้อมข้าวเพราะคุ้นชิน ผมเคยเจอคนไข้กินพาราวันละ 6 เม็ดมาสามปีเพราะปวดเข่า โดยที่ไม่เคยมีใครถามว่ากินอะไรอยู่บ้าง

ยาแก้ปวดข้อกลุ่ม NSAIDs ตัวนี้ระวังกว่า

กลุ่มนี้คือไอบูโพรเฟน (บรูเฟน) ไดโคลฟีแนคหรือที่คนไข้เรียกว่ายาแก้ปวดตัวแรง (โวลทาเรน) นาพรอกเซน พอนสแตน ไพรอกซิแคม และเซเลคอกซิบ รวมถึงยาฉีดแก้ปวดหลังปวดเข่าที่คลินิกบางแห่งฉีดให้ ซึ่งส่วนใหญ่ก็คือไดโคลฟีแนคนั่นเอง

ถ้าตับอักเสบเรื้อรังแต่ยังไม่แข็ง กินสั้น ๆ สองสามวันตอนปวดมากพอได้อยู่ แต่ผมไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาประจำ ส่วนคนที่ตับแข็งแล้วนี่คือข้อห้าม ยากลุ่มนี้บีบเลือดที่ไปเลี้ยงไตจนไตวายเฉียบพลันได้ ทำให้น้ำในท้องบวมขึ้นเร็วจนยาขับปัสสาวะเอาไม่อยู่ และเพิ่มโอกาสเลือดออกในกระเพาะ ซึ่งในคนตับแข็งที่เกล็ดเลือดต่ำและเลือดแข็งตัวช้าอยู่แล้ว เลือดออกทีหนึ่งหยุดยากกว่าคนทั่วไปมาก ผมเคยเจอคนไข้ตับแข็งที่สบายดีมาเป็นปี แล้วมานอนโรงพยาบาลเพราะกินยาแก้ปวดเมื่อยจากร้านขายของชำอยู่หนึ่งสัปดาห์

ยาชุดหรือยาซองแก้ปวดเมื่อยที่ขายตามร้านชำและรถเร่ อันตรายเป็นสองเด้ง เพราะมักมี NSAIDs ผสมกับสเตียรอยด์และยาคลายกล้ามเนื้ออยู่ในซองเดียว กินแล้วหายปวดทันตาเห็นจนคนไข้ติดใจ แต่เราจะไม่รู้เลยว่าได้อะไรเข้าไปบ้างและขนาดเท่าไหร่ ที่แย่กว่านั้นคือสเตียรอยด์ซ่อนรูปพวกนี้กดภูมิคุ้มกัน ซึ่งเป็นตัวปลุกไวรัสตับอักเสบบีให้กำเริบได้อีกทาง

ยาแก้หวัดที่มีพาราซ่อนอยู่

ทิฟฟี่ ดีคอลเจน และยาแก้หวัดชนิดเม็ดเกือบทุกยี่ห้อที่ขายหน้าร้าน มีพาราเซตามอล 500 มิลลิกรัมอยู่ในเม็ดเดียวกับยาลดน้ำมูก คนไข้ส่วนใหญ่ไม่รู้ พอเป็นหวัดแล้วปวดหัวก็กินทิฟฟี่สองเม็ด แล้วกินพาราตามอีกสองเม็ดเพราะคิดว่าคนละตัวกัน วันนั้นจึงเกินโควตาโดยไม่ตั้งใจ ถ้ากินยาแก้หวัดอยู่ ให้ถือว่านั่นคือพาราแล้ว ไม่ต้องกินซ้ำ

ฟ้าทะลายโจร

ช่วงโควิดที่ผ่านมาบ้านไหนก็มีติดตู้ยา บางคนกินต่อเนื่องมาจนถึงตอนนี้เพราะเชื่อว่ากินไว้ก่อนดี ข้อมูลเรื่องฟ้าทะลายโจรกับตับยังไม่ชัดเจนเท่าที่ผมอยากให้เป็น มีรายงานผู้ป่วยตับอักเสบหลังใช้อยู่บ้างทั้งในต่างประเทศและในไทย แต่ยังไม่ถึงขั้นสรุปได้ว่าทำร้ายตับทุกคน ผมพูดตรง ๆ ว่าเราไม่รู้พอ

ที่ผมแนะนำคนไข้ตับจึงเป็นทางสายกลาง ใช้ตอนเป็นหวัดจริง ๆ ตามขนาดในบัญชียาหลักคือแอนโดรกราโฟไลด์รวมวันละ 60-120 มิลลิกรัม แบ่งสามมื้อ ไม่เกิน 5 วัน ไม่กินเป็นยาบำรุงประจำวัน และหยุดทันทีถ้ามีผื่น คลื่นไส้ ตัวเหลือง หรือปัสสาวะสีเข้ม ที่สำคัญคือไม่ต้องกินฟ้าทะลายโจรเพื่อ "ช่วยตับ" เพราะไม่มีข้อมูลว่ามันทำอะไรกับไวรัสตับอักเสบได้เลย

อาหารเสริมบำรุงตับและยาลูกกลอน

นี่คือหมวดที่ผมเจอคนไข้ตัวเหลืองมาหาบ่อยที่สุด บ่อยกว่ายาที่หมอสั่งเสียอีก ตัวที่มีรายงานตับอักเสบชัดเจนได้แก่ ขมิ้นชันชนิดสกัดเข้มข้นขนาดสูง ซึ่งคนละเรื่องกับขมิ้นในแกงเหลืองที่กินตามปกติ สารสกัดชาเขียวที่ผสมอยู่ในผลิตภัณฑ์ลดน้ำหนัก การ์ซีเนีย และอาหารเสริมเพิ่มกล้ามเนื้อที่ลักลอบผสมสเตียรอยด์อนาโบลิก กลุ่มหลังนี้ทำให้ตัวเหลืองแบบคันทั้งตัวและเหลืองค้างอยู่ได้เป็นเดือน ๆ กว่าจะจาง

ยาลูกกลอนและยาหม้อที่ซื้อตามงานวัดหรือสั่งทางเฟซบุ๊กก็เป็นอีกกลุ่ม ปัญหาไม่ใช่แค่ว่าสมุนไพรตัวไหนมีพิษ แต่เป็นเพราะเราไม่รู้ว่าในเม็ดนั้นมีอะไร หลายรายตรวจเจอสเตียรอยด์ปลอมปนเพราะคนกินแล้วรู้สึกดีขึ้นเร็ว จะได้ขายต่อได้ ส่วนถั่งเช่า เห็ดหลินจือ มะรุมแคปซูล และปอกะบิด ผมไม่ได้บอกว่าทุกตัวทำร้ายตับ แต่ไม่มีตัวไหนมีหลักฐานว่ารักษาไวรัสตับอักเสบได้ และตับก็ต้องทำงานย่อยสลายทุกอย่างที่เรากลืนลงไปอยู่ดี

ที่ถามบ่อยอีกตัวคือซิลิมาริน หรือสารสกัดจากมิลค์ทิสเซิล ขายในชื่อการค้าหลายยี่ห้อ ราคาตกเม็ดละสิบกว่าบาท เดือนหนึ่งเป็นพัน ตัวนี้ค่อนข้างปลอดภัย ไม่ค่อยมีรายงานว่าทำร้ายตับ แต่หลักฐานว่าช่วยลดการอักเสบหรือชะลอพังผืดในไวรัสตับอักเสบยังอ่อนมาก ถ้าเงินมีจำกัด ผมแนะนำให้เอาไปจ่ายค่ารถมาตรวจติดตามและเจาะเลือดตามนัด ได้ประโยชน์กว่ากันคนละเรื่อง

ยาลดไขมัน ตัวที่คนหยุดกินเองมากที่สุด

"หมอ ผมเป็นตับอักเสบอยู่แล้ว กินยาลดไขมันเข้าไปตับจะยิ่งพังไหม" หลายคนไม่ถามด้วยซ้ำ หยุดเองเงียบ ๆ แล้วมาบอกทีหลังตอนไขมันขึ้น เรื่องนี้ผมอยากให้เข้าใจใหม่ ยากลุ่มสแตติน เช่น ซิมวาสแตติน อะทอร์วาสแตติน และโรสุวาสแตติน ใช้ได้ในคนเป็นไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง รวมถึงคนที่มีไขมันพอกตับ ข้อมูลที่มีอยู่บอกว่าปลอดภัย และการศึกษาแบบติดตามกลุ่มคนไข้ยังพบว่าคนที่กินสแตตินเกิดมะเร็งตับน้อยกว่าด้วยซ้ำ แม้จะยังไม่ใช่หลักฐานระดับที่จะเอามาอ้างเป็นเหตุผลหลักในการสั่งยา

ค่าตับที่ขึ้นเล็กน้อยหลังเริ่มสแตตินเป็นเรื่องที่เจอได้และมักไม่มีความหมาย ที่ต้องหยุดจริงคือเมื่อตับแข็งระยะที่มีท้องมาน ตัวเหลือง หรือกำลังตับอักเสบกำเริบรุนแรง ซึ่งหมอที่ดูแลจะเป็นคนบอกเอง สิทธิบัตรทองและประกันสังคมเบิกซิมวาสแตตินกับอะทอร์วาสแตตินได้ ไม่ต้องไปซื้อเอง

ยาต้านไวรัสที่หมอสั่ง อย่าหยุดเอง

คนไข้ไวรัสตับอักเสบบีที่ถึงเกณฑ์รักษาจะได้ยาต้านไวรัสชนิดกิน วันละเม็ดเดียว ตัวที่ใช้กันคือทีโนโฟเวียร์หรือเอนเทคาเวียร์ ทั้งคู่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เบิกได้ทุกสิทธิ ยาพวกนี้ไม่ได้ทำร้ายตับ มันคือสิ่งเดียวในบทความนี้ที่หยุดความเสียหายที่ต้นเหตุได้จริง

ปัญหาที่ผมเจอคือคนไข้รู้สึกสบายดี ค่าตับปกติ เลยหยุดกินเองแล้วไม่มาตามนัด การหยุดยาต้านไวรัสเองโดยไม่มีหมอคุมทำให้ไวรัสกลับมาแบ่งตัวพรวดเดียว ตับอักเสบกำเริบรุนแรงจนตับวายก็มี ถ้ายาหมดก่อนวันนัด ให้โทรถามโรงพยาบาลเพื่อขอเลื่อนนัดมารับยา อย่าปล่อยให้ขาดยา

ยาปฏิชีวนะและยาที่ผ่านตับเป็นหลัก

ยาปฏิชีวนะที่เป็นสาเหตุอันดับต้น ๆ ของตับอักเสบจากยาทั่วโลกคืออะม็อกซีซิลลินผสมคลาวูลาเนต ที่คนไทยรู้จักในชื่อออกเมนตินหรือคูแรม รองลงมามีอีริโทรมัยซิน อะซิโทรมัยซิน โคไตรม็อกซาโซลหรือแบคทริม และยากลุ่มเพนิซิลลินต้านเอนไซม์อย่างฟลูคล็อกซาซิลลิน ยาฆ่าเชื้อราชนิดกินที่ต้องกินยาว เช่น อิทราโคนาโซล และเทอร์บินาฟีนสำหรับเชื้อราที่เล็บซึ่งกินกันสามเดือน ก็อยู่ในกลุ่มที่ต้องเฝ้าดู ส่วนคีโตโคนาโซลชนิดกินนั้นปัจจุบันเลิกใช้รักษาเชื้อราทั่วไปแล้วเพราะพิษต่อตับ ถ้ามีใครจ่ายให้ให้ถามกลับได้เลยว่าจำเป็นจริงหรือ

ที่สำคัญมากสำหรับบ้านเราคือยาวัณโรค ทั้งไอโซไนอะซิด ไรแฟมพิซิน และไพราซินาไมด์ ล้วนกระทบตับ คนที่เป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบีอยู่แล้วและต้องรักษาวัณโรค ไม่ได้แปลว่าห้ามใช้ วัณโรคที่ไม่รักษาอันตรายกว่ามาก แต่ต้องเจาะค่าตับก่อนเริ่มและตามเป็นระยะ ยาอื่นที่ควรบอกหมอไว้ก่อนได้แก่ ยากันชักเฟนิโทอินและวาลโปรเอต เมโธเทรกเซตสำหรับข้ออักเสบและสะเก็ดเงิน กับยารักษาสิวไอโซเตรทติโนอิน

อีกเรื่องที่คนไข้ไม่เคยรู้และผมอยากให้จำให้ได้ ถ้าวันหนึ่งต้องได้ยาเคมีบำบัด ยาพุ่งเป้าอย่างริทูซิแมบ สเตียรอยด์ขนาดสูงนาน ๆ หรือยากดภูมิคุ้มกันสำหรับโรคข้อโรคไต ต้องบอกหมอว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบี เพราะภูมิคุ้มกันที่ถูกกดจะปล่อยให้ไวรัสกำเริบขึ้นมาจนตับวายได้ และป้องกันได้ด้วยการให้ยาต้านไวรัสคุมไว้ก่อนเริ่มการรักษา ตรงนี้เป็นความรู้ที่ช่วยชีวิตได้จริง

เหล้า

ไม่มีปริมาณที่เรียกว่าปลอดภัยสำหรับคนเป็นไวรัสตับอักเสบ เหล้ากับไวรัสไม่ได้บวกกันเฉย ๆ แต่เร่งการเกิดพังผืดและตับแข็งให้มาถึงเร็วกว่าที่ควรจะเป็นหลายปี ยาดองเหล้าก็นับ ตัวที่ทำร้ายตับคือเหล้าขาวที่ใช้ดอง ไม่ใช่สมุนไพรในโหล

บอกหมอและเภสัชกรทุกครั้ง ไม่ต้องอาย

คนไข้ตับหลายคนคิดว่าโรคนี้เป็นเรื่องส่วนตัว เลยไม่ค่อยบอกใคร ทั้งที่ประโยคเดียวว่า "ผมเป็นไวรัสตับอักเสบบีครับ" เปลี่ยนยาที่จะได้รับไปเลย บอกหมอที่ตรวจ บอกเภสัชกรตอนไปซื้อยาที่ร้าน บอกหมอฟันก่อนถอนฟัน บอกคลินิกความงามหรือคลินิกลดน้ำหนักที่ไปฉีดไปกินยา ผมแนะนำให้ถ่ายรูปผลเลือดครั้งล่าสุดกับซองยาที่กินอยู่เก็บไว้ในมือถือ ไปโรงพยาบาลไหนก็ยื่นให้ดูได้ทันที เวลาซื้อยาเองที่ร้าน ถามเภสัชสั้น ๆ ว่า "ตัวนี้คนเป็นโรคตับกินได้ไหม" แค่นั้นพอ