น้ำตาลสะสม A1C ควรอยู่ที่เท่าไหร่ ทำไมของแต่ละคนไม่เท่ากัน

มีคนไข้นั่งรอผลเลือดอยู่หน้าห้องตรวจแล้วเดินเข้ามาถามว่า "หมอ ป้าที่นั่งข้าง ๆ ผมได้ 6.5 หมอชมใหญ่เลย ของผม 7.4 หมอบอกโอเค แบบนี้คือหมอปลอบผมหรือเปล่า" คำตอบคือไม่ได้ปลอบ เป้าหมาย A1C ของคนส่วนใหญ่คือต่ำกว่า 7 เปอร์เซ็นต์ก็จริง แต่คนอายุ 80 ที่มีโรคหัวใจและเคยหน้ามืดจากน้ำตาลต่ำ เป้าที่เหมาะอาจเป็น 8 เปอร์เซ็นต์ ส่วนคนอายุ 35 ที่เพิ่งตรวจเจอเบาหวานปีนี้ เป้าอาจต่ำกว่า 6.5 ตัวเลขไม่เท่ากันเพราะสิ่งที่แต่ละคนได้และเสียจากการคุมเข้มไม่เท่ากัน

A1C คืออะไร ถ้าไม่พูดภาษาหมอ

น้ำตาลในเลือดจะค่อย ๆ เกาะติดกับฮีโมโกลบินซึ่งเป็นสารสีแดงในเม็ดเลือดแดง ยิ่งน้ำตาลสูงและอยู่สูงนาน ก็ยิ่งเกาะได้มาก การตรวจ A1C คือการวัดว่าเม็ดเลือดแดงในตัวเราถูกน้ำตาลเคลือบไปกี่เปอร์เซ็นต์ เปรียบเหมือนผ้าขาวที่แช่ในน้ำหวาน แช่นานแช่เข้มก็ติดสีมาก แช่แป๊บเดียวก็ติดน้อย

เม็ดเลือดแดงมีอายุประมาณ 120 วัน ค่า A1C จึงสะท้อนน้ำตาลเฉลี่ยราว 2 ถึง 3 เดือนที่ผ่านมา แต่ไม่ได้ถ่วงน้ำหนักเท่ากันทุกเดือน เดือนล่าสุดมีอิทธิพลต่อค่าราวครึ่งหนึ่ง สองเดือนก่อนหน้าแบ่งกันไปที่เหลือ นี่คือเหตุผลที่คนไข้ที่คุมอาหารเข้มแค่สองสัปดาห์ก่อนมาเจาะยังพอเห็นผลอยู่บ้าง แต่ไม่มากอย่างที่หวัง

อีกวิธีคือเทียบกับเกรด น้ำตาลปลายนิ้วที่เจาะเช้านี้คือคะแนนสอบวันเดียว ส่วน A1C คือเกรดเฉลี่ยทั้งเทอม

ตัวเลข A1C แปลเป็นน้ำตาลเฉลี่ยเท่าไหร่

ตารางนี้มาจากการศึกษา ADAG ที่เอา A1C มาเทียบกับน้ำตาลเฉลี่ยที่วัดได้จริงตลอดวัน คนไข้หลายคนเข้าใจง่ายขึ้นมากเมื่อเห็นตัวเลขคู่กัน

ทุก 1 เปอร์เซ็นต์ที่ขยับ คือน้ำตาลเฉลี่ยเปลี่ยนไปเกือบ 30 หน่วย เวลาคนไข้บอกว่า "ก็ขึ้นแค่จุดกว่า ๆ เอง" ผมมักเอาตารางนี้ให้ดู เพราะจุดกว่า ๆ ในภาษา A1C ไม่ใช่เรื่องเล็ก

ทำไมเป้าของแต่ละคนถึงไม่เท่ากัน

ประโยชน์หลักของการคุมน้ำตาลให้ต่ำ คือการลดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดเล็ก ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อม ไตเสื่อม และปลายประสาทอักเสบ ซึ่งเป็นผลที่ต้องใช้เวลาสะสมหลายปีถึงสิบกว่าปีจึงเห็นความแตกต่างชัด การศึกษา UKPDS ในคนที่เพิ่งวินิจฉัยเบาหวานพบว่าการคุมเข้มตั้งแต่ต้นลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ และเมื่อติดตามต่ออีกสิบปีหลังจบการศึกษา กลุ่มที่คุมดีตั้งแต่แรกยังได้เปรียบอยู่ แม้ตัวเลข A1C ของสองกลุ่มจะกลับมาใกล้กันแล้วก็ตาม ปรากฏการณ์นี้เรียกกันว่ามรดกของการคุมดีตั้งแต่ต้น

ทีนี้ลองคิดถึงคุณลุงอายุ 82 ปี เป็นเบาหวานมา 20 ปี เคยเป็นอัมพาตครึ่งซีก เดินต้องใช้ไม้เท้า และมีลูกเลี้ยงอยู่คนเดียว การกดน้ำตาลของแกลงไปอีกหนึ่งเปอร์เซ็นต์ จะให้ประโยชน์เรื่องไตและตาในอีกสิบปีข้างหน้า ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ไกลมากสำหรับแก แต่โทษของการเพิ่มยาปรากฏได้ในสัปดาห์นี้เลย แค่มื้อเย็นกินน้อยกว่าปกติวันเดียว น้ำตาลตกกลางดึก ลุกไปเข้าห้องน้ำแล้วล้ม สะโพกหัก เรื่องจบตรงนั้น

งานวิจัย ACCORD เป็นบทเรียนสำคัญของวงการ คณะผู้วิจัยตั้งใจกดน้ำตาลในกลุ่มทดลองให้ต่ำกว่า 6 เปอร์เซ็นต์ เพื่อดูว่าจะลดโรคหัวใจได้ไหม ผลคือกลุ่มที่คุมเข้มกลับเสียชีวิตมากกว่า จนต้องหยุดการศึกษาส่วนนั้นก่อนกำหนดที่ราวสามปีครึ่ง การศึกษา ADVANCE และ VADT ที่ทำในช่วงเวลาใกล้กันก็ไม่พบว่าการคุมเข้มมากลดโรคหัวใจอย่างที่คาดไว้ กลไกที่แน่ชัดว่าทำไม ACCORD ถึงตายมากกว่า ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันจนถึงวันนี้ น้ำตาลต่ำเป็นผู้ต้องสงสัยอันดับต้น แต่ยังไม่มีใครพิสูจน์ได้ขาด นี่เป็นจุดที่หมอควรบอกตามตรงว่าเรายังไม่รู้ทั้งหมด

สิ่งที่ตัดสินเป้าจึงมีสองข้อ คือคนไข้มีเวลาข้างหน้ายาวพอจะเก็บเกี่ยวผลของการคุมเข้มไหม และยาที่ใช้กดน้ำตาลนั้นมีโอกาสทำให้น้ำตาลตกหรือเปล่า เป้าที่หลวมกว่าไม่ได้แปลว่าหมอปล่อยปละ แต่แปลว่าหมอย้ายเป้าหมายจากการป้องกันโรคในอีกสิบปี มาเป็นการทำให้วันนี้ปลอดภัยและไม่มีอาการ

คุมเข้มเกินไปอันตรายอย่างไร

อันตรายเกือบทั้งหมดมาจากน้ำตาลต่ำ ในคนหนุ่มสาวน้ำตาลต่ำมักแค่ใจสั่นเหงื่อแตกแล้วกินน้ำหวานก็หาย แต่ในผู้สูงอายุ อาการมักไม่ตรงไปตรงมา แกจะซึม สับสน พูดจาวกวน ญาติมักคิดว่าเป็นเรื่องความจำเสื่อมตามวัย บางรายมาด้วยการหกล้มโดยไม่มีใครรู้ว่าน้ำตาลต่ำก่อน และผู้สูงอายุที่เคยน้ำตาลต่ำรุนแรงมีความเสี่ยงต่อภาวะสมองเสื่อมและเหตุการณ์ทางหัวใจสูงขึ้น

ยาที่ทำให้น้ำตาลต่ำได้จริงมีสองกลุ่มหลัก คือซัลโฟนิลยูเรียและอินซูลิน โดย glibenclamide ที่คนไข้เรียก Daonil ต้องระวังที่สุดในผู้สูงอายุ เพราะออกฤทธิ์ยาวและสะสมเมื่อไตเสื่อม ส่วน metformin ยากลุ่ม DPP-4 อย่าง Januvia หรือ Trajenta และกลุ่ม SGLT2 อย่าง Forxiga หรือ Jardiance แทบไม่ทำให้น้ำตาลต่ำด้วยตัวเอง คนที่ใช้แต่ยาสามกลุ่มหลังนี้แล้ว A1C ออกมา 6.2 จึงเป็นข่าวดีล้วน ๆ ต่างจากคนที่ได้ 6.2 มาด้วยซัลโฟนิลยูเรียขนาดเต็ม

เวลาหมอลดยาให้ผู้สูงอายุ คนไข้บางท่านจะน้อยใจว่าหมอเลิกสนใจแล้วหรือ ไม่ใช่เลยครับ การถอยยาในคนที่ A1C ต่ำเกินไปโดยใช้ยาที่เสี่ยงอยู่ ถือเป็นการรักษาอย่างหนึ่ง ไม่ใช่การยอมแพ้ ผมเจอผู้สูงอายุแบบนี้บ่อยพอสมควร และเกือบทุกรายมีประวัติหน้ามืดตอนบ่ายที่ไม่เคยมีใครถามถึง

A1C หลอกได้ในภาวะไหนบ้าง เรื่องนี้สำคัญมากสำหรับคนไทย

ค่า A1C วัดสัดส่วนน้ำตาลที่เกาะฮีโมโกลบิน ถ้าจำนวนหรืออายุของเม็ดเลือดแดงผิดปกติ หรือชนิดของฮีโมโกลบินไม่ใช่แบบมาตรฐาน ค่าที่ได้จะเพี้ยนโดยที่น้ำตาลจริงในเลือดไม่ได้เปลี่ยนเลย

ที่ต้องพูดถึงเป็นอันดับแรกในบ้านเราคือธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินอี คนไทยเป็นพาหะของโรคกลุ่มนี้จำนวนมาก พาหะฮีโมโกลบินอีพบได้ราวหนึ่งในสิบของประชากรทั้งประเทศ และสูงถึงราวหนึ่งในสามในบางจังหวัดของภาคอีสาน คนไข้จำนวนไม่น้อยเป็นพาหะโดยไม่เคยรู้ตัว เพราะไม่มีอาการอะไรเลยนอกจากซีดเล็กน้อย ผลกระทบต่อ A1C มีสองทาง ทางแรกคือเม็ดเลือดแดงอายุสั้นลง น้ำตาลจึงมีเวลาเกาะน้อยกว่าปกติ ค่าที่ได้ต่ำกว่าความจริง ทางที่สองคือตัวเครื่องตรวจเอง เครื่องแบบ HPLC บางรุ่นแยกฮีโมโกลบินชนิดแปลกออกจากตัวมาตรฐานไม่ได้ ค่าที่รายงานจึงผิดได้ทั้งสูงไปและต่ำไปแล้วแต่ยี่ห้อและวิธีที่ห้องแล็บใช้ ถ้าสงสัยจริงจัง ถามห้องแล็บของโรงพยาบาลได้เลยว่าใช้วิธีไหนและวิธีนั้นถูกรบกวนด้วยฮีโมโกลบินอีหรือเปล่า ผลที่ตามมาเมื่อค่าต่ำกว่าจริงคือ คนไข้ที่น้ำตาลสูงจริงได้ A1C ที่ดูสวยจนหมอชม แล้วปล่อยไปอีกหกเดือน

ภาวะอื่นที่ทำให้ค่าเพี้ยนได้บ่อยพอจะต้องจำ

• ซีดจากขาดธาตุเหล็ก ทำให้ A1C สูงกว่าความจริง และเมื่อให้ยาเหล็กไปสักพัก ค่าจะลดลงเองโดยที่คนไข้ไม่ได้คุมอาหารเพิ่มเลย เจอบ่อยในผู้หญิงวัยมีประจำเดือนมาก
• เสียเลือดเฉียบพลัน บริจาคเลือด หรือเพิ่งได้รับเลือด ทำให้ค่าต่ำกว่าความจริง
• ไตวายเรื้อรัง โดยเฉพาะคนที่ฟอกไตและได้ยากระตุ้นเม็ดเลือด ทำให้ค่าต่ำกว่าความจริง กลุ่มนี้ต้องดูน้ำตาลปลายนิ้วประกอบเสมอ
• ตั้งครรภ์ ค่า A1C ลดลงตามธรรมชาติในไตรมาสที่สอง จึงใช้วินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่ได้ ต้องใช้การทดสอบความทนต่อน้ำตาล และการติดตามระหว่างตั้งครรภ์ก็อาศัยการเจาะน้ำตาลปลายนิ้วเป็นหลัก

ที่เจอน้อยกว่าแต่มีจริง คือผู้ที่ถูกตัดม้ามซึ่งเม็ดเลือดแดงอยู่ได้นานขึ้นทำให้ค่าสูงเกินจริง และโรคตับแข็งที่รบกวนได้ทั้งสองทิศทางขึ้นกับว่ามีม้ามโตหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหารร่วมด้วยหรือไม่

สัญญาณที่ทำให้ควรสงสัยว่า A1C กำลังหลอกเรา คือเมื่อค่าที่ได้ไม่เข้ากับสิ่งที่เห็นในชีวิตจริง เช่น คนไข้เจาะน้ำตาลตอนเช้าที่บ้านได้ 180 ถึง 220 แทบทุกวัน แต่ A1C ออกมา 6.1 หรือกลับกัน คนไข้เจาะได้เกือบร้อยทุกเช้า กินน้อยลง น้ำหนักลง แต่ A1C กระโดดขึ้น เมื่อไม่ตรงกันแบบนี้ อย่ารีบเชื่อตัวเลขแล้วเพิ่มหรือลดยา ให้ตรวจความเข้มข้นเลือดดูว่าซีดไหม ถามประวัติธาลัสซีเมียในครอบครัว และอาศัยค่าน้ำตาลปลายนิ้วหลาย ๆ ค่าเป็นตัวตัดสินแทน บางกรณีอาจใช้การตรวจ fructosamine ซึ่งสะท้อนน้ำตาลราวสองถึงสามสัปดาห์และไม่ขึ้นกับเม็ดเลือดแดง แต่การตรวจนี้ไม่ได้มีทุกโรงพยาบาลและการแปลผลยังมีข้อจำกัดอยู่พอสมควร

A1C ไม่ได้บอกทุกอย่าง

คนไข้สองคนที่ A1C เท่ากันที่ 7.2 อาจใช้ชีวิตต่างกันคนละแบบ คนหนึ่งน้ำตาลนิ่งอยู่แถว 140 ถึง 170 ทั้งวัน อีกคนแกว่งจาก 60 ตอนบ่ายไปถึง 300 หลังมื้อเย็น ค่าเฉลี่ยออกมาเท่ากันแต่คนหลังอันตรายกว่ามาก นี่คือเหตุผลที่หมอถามหาสมุดบันทึกน้ำตาลที่บ้านทุกครั้ง ไม่ใช่ถามเอาสวย

วงการเบาหวานจึงเริ่มพูดถึงตัวชี้วัดอีกตัวคือสัดส่วนเวลาที่น้ำตาลอยู่ในช่วงเป้าหมาย 70 ถึง 180 มก./ดล. โดยตั้งเป้าไว้ที่มากกว่า 70 เปอร์เซ็นต์ของวัน และเวลาที่น้ำตาลต่ำกว่า 70 ต้องน้อยกว่า 4 เปอร์เซ็นต์ เครื่องติดตามน้ำตาลแบบติดแขนอย่าง FreeStyle Libre ให้ตัวเลขนี้ได้ตรง ๆ แต่ราคาหลักพันบาทต่อเซ็นเซอร์ที่ใช้ได้ประมาณสองสัปดาห์ และสิทธิการรักษาส่วนใหญ่ยังไม่ครอบคลุม จึงยังเป็นทางเลือกสำหรับบางคนเท่านั้น คนที่ใช้สมุดจดกับเครื่องเจาะปลายนิ้วก็พอเห็นภาพเดียวกันได้ ถ้ายอมเจาะสลับเวลาบ้าง ไม่ใช่เจาะแต่ตอนเช้าท้องว่างทุกวันเหมือนกันหมด

ควรตรวจ A1C บ่อยแค่ไหน

คนที่คุมได้ตามเป้าและยาไม่เปลี่ยน ตรวจปีละ 2 ครั้งก็พอ ส่วนคนที่เพิ่งปรับยาหรือยังไม่ถึงเป้า ควรตรวจทุก 3 เดือน เพราะเป็นระยะเวลาที่สั้นที่สุดที่ค่าจะสะท้อนการเปลี่ยนแปลงได้จริง การขอเจาะทุกเดือนไม่ได้ให้ข้อมูลเพิ่ม สิทธิบัตรทองและประกันสังคมโดยทั่วไปครอบคลุมการตรวจนี้ในผู้ป่วยเบาหวานอยู่แล้ว ถ้าจ่ายเองราคาอยู่ในหลักสองสามร้อยบาทแล้วแต่โรงพยาบาล