เป็นเบาหวาน ถือศีลอดรอมฎอนได้ไหม ต้องปรับยาอย่างไร

ทุกปีพอใกล้เดือนรอมฎอน จะมีคนไข้เดินเข้ามาในห้องตรวจแล้วถามด้วยประโยคเดิมว่า "หมอ ปีนี้ผมจะถือบวช ยาที่กินอยู่นี่หยุดเลยได้ไหม" คำตอบสั้นที่สุดคือ คนเป็นเบาหวานส่วนใหญ่ถือศีลอดได้ ถ้าน้ำตาลคุมได้พอใช้ ไม่เคยน้ำตาลต่ำจนหมดสติ และไตยังทำงานดี แต่ต้องปรับเวลาและขนาดยาก่อนเริ่มถือ ไม่ใช่กินยาเวลาเดิมแล้วอดข้าว หรือหยุดยาทั้งหมดไปเงียบ ๆ สองอย่างนี้คือสาเหตุที่ทำให้คนต้องมานอนห้องฉุกเฉินกลางเดือนรอมฎอนแทบทุกปี

ทำไมหมอถึงขอให้มาคุยก่อน ไม่ใช่มาถามวันแรกที่ถือ

เพราะการปรับยาเบาหวานสำหรับเดือนถือศีลอดไม่ใช่การลดยาลงครึ่งหนึ่งแล้วจบ มันคือการย้ายฤทธิ์ยาทั้งหมดจากกลางวันไปกลางคืน ต้องดูว่าคนไข้กินยาอะไรอยู่ เคยน้ำตาลต่ำตอนไหนของวัน ทำงานกลางแดดหรือนั่งในร่ม เจาะน้ำตาลเองที่บ้านได้หรือไม่ บางคนต้องเปลี่ยนชนิดยากันเลย และการเปลี่ยนยาต้องมีเวลาดูว่าตัวใหม่เข้ากับร่างกายไหม

แนวทาง IDF-DAR แนะนำให้ประเมินกันล่วงหน้า 6 ถึง 8 สัปดาห์ ในทางปฏิบัติที่โรงพยาบาลชุมชน ผมมักบอกคนไข้ง่าย ๆ ว่า "นัดครั้งก่อนรอมฎอน ให้บอกหมอตั้งแต่ตอนนั้นว่าจะถือ" มาบอกเอาวันที่สามของเดือน เราปรับได้แค่แบบฉุกเฉิน ซึ่งหยาบกว่ามาก

ใครถือได้ ใครควรคิดให้หนัก ใครไม่ควรถือ

IDF-DAR ใช้ระบบให้คะแนนความเสี่ยง โดยรวมชนิดของเบาหวาน ระยะเวลาที่เป็น ประวัติน้ำตาลต่ำ ระดับ A1C ชนิดของยาที่ใช้ การทำงานของไต โรคหัวใจ การตั้งครรภ์ ความเปราะบางของร่างกาย ลักษณะงาน และประสบการณ์การถือศีลอดปีก่อน แล้วสรุปออกมาเป็นสามระดับ

กลุ่มเสี่ยงต่ำ ถือได้ตามปกติ ส่วนใหญ่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่คุมด้วยอาหารอย่างเดียว หรือกินยาที่ไม่ทำให้น้ำตาลต่ำ เช่น metformin ตัวเดียว หรือ metformin ร่วมกับยากลุ่ม DPP-4 กลุ่มเสี่ยงปานกลาง ถือได้แต่ต้องปรับยาและเจาะน้ำตาลบ่อยขึ้น ได้แก่คนที่ใช้ซัลโฟนิลยูเรีย คนที่ฉีดอินซูลินพื้นฐานเข็มเดียวและคุมได้ดี และคนที่ไตเสื่อมระดับกลาง กลุ่มนี้แหละที่ต้องมาคุยกันจริงจังก่อนเดือนรอมฎอน

ส่วนกลุ่มเสี่ยงสูงที่ไม่ควรถือ มีดังนี้

• เบาหวานชนิดที่ 1 ที่คุมไม่ได้ หรือไม่ได้เจาะน้ำตาลเอง
• เคยน้ำตาลต่ำรุนแรงจนต้องให้คนอื่นช่วยภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา หรือน้ำตาลต่ำแล้วไม่มีอาการเตือน
• เพิ่งเข้าโรงพยาบาลด้วยน้ำตาลเป็นพิษ (DKA หรือ HHS)
• ไตวายระยะท้ายหรือฟอกไต
• หญิงตั้งครรภ์ที่ต้องใช้อินซูลิน
• ผู้สูงอายุที่ช่วยตัวเองได้จำกัด และคนที่ทำงานกลางแดดหนักตลอดวัน

ตรงนี้อยากพูดตรง ๆ ว่าหลักฐานเรื่องความเสี่ยงส่วนใหญ่มาจากการศึกษาในตะวันออกกลางและเอเชียใต้ อาหารและวิถีชีวิตของพี่น้องมุสลิมภาคใต้บ้านเรามีรายละเอียดต่างออกไป ตัวเลขความเสี่ยงจึงเป็นเข็มทิศ ไม่ใช่คำพิพากษา คนไข้บางคนคะแนนออกมาเสี่ยงปานกลางแต่ดูแลตัวเองเก่งมาก ผ่านไปได้สบายทุกปี บางคนคะแนนดูดีแต่มีปัญหาทุกครั้ง เรารู้จักกันมาสิบปีก็ต้องเอาสิ่งที่เห็นกับตามาชั่งด้วย

อีกอย่างที่อยากให้ญาติเข้าใจ คือหลักศาสนาเองอนุญาตให้ผู้ป่วยไม่ถือศีลอดอยู่แล้ว และให้ชดใช้ภายหลังหรือจ่ายฟิดยะห์แทน หมอไม่ได้มีหน้าที่ตัดสินเรื่องศาสนา แต่มีหน้าที่บอกความจริงว่าร่างกายคนนี้รับไหวแค่ไหน การตัดสินใจสุดท้ายเป็นของคนไข้กับผู้รู้ทางศาสนาที่เขานับถือ

ยาแต่ละกลุ่มปรับอย่างไร

หลักคิดมีประโยคเดียว ยาที่กระตุ้นอินซูลินหรือเป็นอินซูลินเอง ต้องย้ายน้ำหนักไปอยู่ฝั่งกลางคืนที่มีอาหารเข้า ส่วนยาที่ไม่ทำให้น้ำตาลต่ำด้วยตัวเอง แค่ย้ายเวลากินก็พอ ตารางข้างล่างคือจุดตั้งต้นที่หมอใช้ ไม่ใช่ใบอนุญาตให้ปรับเอง

ซัลโฟนิลยูเรีย ตัวที่ทำให้คนหมดสติมากที่สุดในเดือนนี้

ยากลุ่มนี้บังคับให้ตับอ่อนปล่อยอินซูลินออกมาไม่ว่าจะมีอาหารเข้าหรือไม่ ซึ่งเป็นเรื่องดีในเดือนปกติ แต่กลายเป็นเรื่องอันตรายทันทีเมื่อคนไข้กินยาตอนซาโฮร์ตีสี่ แล้วไม่ได้แตะอะไรเลยจนถึงหกโมงเย็น การศึกษา EPIDIAR เก็บข้อมูลคนเป็นเบาหวานราวหนึ่งหมื่นสองพันคนใน 13 ประเทศ พบว่าน้ำตาลต่ำชนิดรุนแรงในเดือนรอมฎอนเพิ่มขึ้นราว 7.5 เท่าในเบาหวานชนิดที่ 2 และราว 4.7 เท่าในชนิดที่ 1 เมื่อเทียบกับเดือนอื่น ตัวการหลักคือยากลุ่มนี้กับอินซูลิน

ในกลุ่มนี้เองก็ไม่เท่ากัน glibenclamide หรือที่คนไข้เรียกกันติดปากว่า Daonil ออกฤทธิ์ยาวและสะสมเมื่อไตเสื่อม ถ้าคนไข้ตั้งใจจะถือศีลอดและยังกินตัวนี้อยู่ ผมมักเปลี่ยนเป็น gliclazide ชนิดออกฤทธิ์ช้า (Diamicron MR) หรือ glipizide ตั้งแต่นัดก่อนหน้า เพราะสองตัวหลังทำให้น้ำตาลต่ำน้อยกว่าชัดเจน gliclazide มีอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีรูปแบบไม่เหมือนกัน ถ้าอยากรู้ว่าที่ตัวเองรักษาอยู่มีตัวไหนให้ถามเภสัชกรได้เลย

วิธีปรับที่ใช้จริงคือ ถ้าเดิมกินวันละครั้งตอนเช้า ให้ย้ายทั้งเม็ดไปกินตอนอิฟตาร์ ถ้าเดิมกินวันละสองครั้ง ให้ย้ายเม็ดเช้าไปอิฟตาร์ในขนาดเดิม ส่วนเม็ดเย็นย้ายไปซาโฮร์แต่ลดลงราวครึ่งหนึ่ง เช่นคนที่กิน Diamicron MR 60 มก. เช้าและ 30 มก. เย็น จะกลายเป็น 60 มก. ตอนอิฟตาร์ และ 30 มก. หรือน้อยกว่านั้นตอนซาโฮร์ เหตุผลคือช่วงกลางวันไม่มีอาหารมารองรับฤทธิ์ยาเลย คนไข้หลายคนพอเข้าใจข้อนี้แล้วจำได้เอง ไม่ต้องท่อง

คนที่ฉีดอินซูลิน

เรื่องนี้ต้องคุยกันตัวต่อตัว เพราะแต่ละสูตรต่างกันมาก แต่หลักการที่หมอใช้พอเล่าให้ฟังได้ เพื่อให้คนไข้กับญาติเห็นภาพว่าทำไมตัวเลขที่บ้านถึงเปลี่ยน

คนที่ฉีดอินซูลินพื้นฐานเข็มเดียวก่อนนอน เช่น Lantus, Levemir, Tresiba หรือ Insulatard เข็มเย็น มักลดขนาดลง 15 ถึง 30 เปอร์เซ็นต์ แล้วฉีดตอนอิฟตาร์หรือก่อนนอน คนที่เคยฉีด 20 ยูนิต ก็จะเหลือราว 14 ถึง 17 ยูนิต กลุ่มนี้ผ่านเดือนรอมฎอนได้ง่ายที่สุดในบรรดาคนใช้อินซูลิน

คนที่ฉีดวันละสองเข็ม ไม่ว่าจะเป็น NPH สองเข็มหรืออินซูลินผสมสำเร็จอย่าง Mixtard 30 กับ NovoMix 30 ใช้หลักสลับข้าง เข็มที่เคยฉีดเช้าย้ายไปฉีดตอนอิฟตาร์ในขนาดใกล้เคียงเดิม ส่วนเข็มที่เคยฉีดเย็นย้ายไปฉีดตอนซาโฮร์แต่ลดลงหนึ่งในสี่ถึงครึ่งหนึ่ง คนที่เคยฉีดเช้า 20 เย็น 14 จะกลายเป็นอิฟตาร์ 20 ซาโฮร์ราว 7 ถึง 10 ยูนิต เหตุผลเหมือนยาเม็ดคือ ยาที่ฉีดตอนตีสี่ต้องอยู่กับคนไข้ไปทั้งวันโดยไม่มีข้าวสักคำ

คนที่ฉีดแบบพื้นฐานร่วมกับก่อนอาหาร เข็มก่อนอาหารกลางวันตัดออกไปเลย เข็มก่อนซาโฮร์ลดลงตามปริมาณอาหารที่กินจริง ส่วนเข็มก่อนอิฟตาร์ให้ตามมื้อ ซึ่งบางคนต้องเพิ่มด้วยซ้ำเพราะมื้อเปิดบวชหนักกว่ามื้อเย็นปกติ

ข้อที่ห้ามพลาดคือ คนเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ห้ามหยุดอินซูลินพื้นฐานเองเด็ดขาด แม้จะไม่ได้กินอะไรทั้งวัน ร่างกายยังต้องการอินซูลินตัวนี้อยู่ตลอดเวลา หยุดเมื่อไหร่มีโอกาสเกิดภาวะเลือดเป็นกรดภายในไม่กี่ชั่วโมง ซึ่งอันตรายถึงชีวิตและมาเร็วกว่าน้ำตาลต่ำเสียอีก ลดขนาดได้ตามที่หมอสั่ง แต่ไม่ใช่ข้ามเข็ม

ตัวเลขทั้งหมดนี้เป็นจุดตั้งต้น ไม่ใช่สูตรสำเร็จ สิ่งที่ตัดสินจริงคือค่าที่เจาะได้ในสามวันแรก ถ้าน้ำตาลตอนบ่ายต่ำกว่า 80 บ่อย ๆ แปลว่าต้องลดอีก ถ้าน้ำตาลหลังอิฟตาร์พุ่งเกิน 250 ทุกคืน แปลว่าปัญหาอยู่ที่มื้ออาหารมากกว่าที่ยา

เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว ทำให้เสียศีลอดไหม

ไม่ ความเห็นของนักวิชาการศาสนาส่วนใหญ่และแนวทาง IDF-DAR ตรงกันว่าการเจาะเลือดปลายนิ้วปริมาณเล็กน้อยไม่ทำให้เสียศีลอด เพราะไม่ใช่การรับอาหารหรือเครื่องดื่มเข้าสู่ร่างกาย การฉีดยาที่ไม่ใช่สารอาหารก็มีความเห็นทำนองเดียวกัน ประเด็นนี้ยังมีมุมมองต่างกันอยู่บ้างระหว่างสำนักคิด ถ้าคนไข้ยังไม่สบายใจ ผมแนะนำให้ปรึกษาอิหม่ามประจำมัสยิดควบคู่ไปด้วย เพราะเป็นเรื่องที่หมอไม่ควรฟันธงแทน

ที่อยากย้ำคือ คนที่ใช้ซัลโฟนิลยูเรียหรืออินซูลิน ควรเจาะน้ำตาลอย่างน้อยช่วงก่อนซาโฮร์ ช่วงบ่าย และก่อนอิฟตาร์ โดยเฉพาะสัปดาห์แรก เรื่องค่าใช้จ่ายเป็นอุปสรรคจริงสำหรับหลายบ้าน แถบตรวจราคาราวสิบถึงยี่สิบบาทต่อแผ่น เจาะวันละสามครั้งตลอดเดือนก็เป็นเงินหลักพัน สิทธิบัตรทองสนับสนุนแถบตรวจให้ผู้ที่ใช้อินซูลินตามเงื่อนไขที่กำหนด ถ้าไม่แน่ใจว่าตัวเองเข้าเกณฑ์ไหม ให้ถามพยาบาลคลินิกเบาหวานตั้งแต่นัดก่อนรอมฎอน อย่ารอไปถามวันที่ถือแล้ว

ซาโฮร์และอิฟตาร์ กินอย่างไรให้น้ำตาลไม่แกว่ง

มื้อซาโฮร์ควรกินให้ใกล้เวลาอะซานศุบฮฺที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ใช่กินตั้งแต่ตีหนึ่งแล้วนอนต่อ เพราะยิ่งกินเร็ว ช่วงที่ท้องว่างจริง ๆ ก็ยิ่งยาว มื้อนี้ควรเน้นแป้งที่ย่อยช้าและโปรตีน ข้าวกล้องหรือข้าวซ้อมมือกับไข่ต้ม ปลาทู แกงส้ม ผักลวก จะอยู่ท้องกว่าข้าวเหนียวหรือโจ๊กที่น้ำตาลขึ้นเร็วแล้วตกเร็ว โยเกิร์ตรสธรรมชาติกับถั่วสักกำมือช่วยได้เหมือนกัน

ส่วนมื้ออิฟตาร์ ธรรมเนียมเปิดบวชด้วยอินทผลัมกับน้ำเปล่านั้นดีอยู่แล้ว แต่อินทผลัมผลหนึ่งให้น้ำตาลราว 15 กรัม เท่ากับข้าวสวยครึ่งทัพพี คนเป็นเบาหวานเอาสักหนึ่งถึงสามผลก็พอ อย่าเปิดถุงวางไว้ข้างตัวแล้วกินเรื่อย ๆ ระหว่างคุยกัน ที่ผมเห็นเป็นปัญหาบ่อยกว่าตัวอินทผลัมเองคือของหวานและน้ำหวานที่ตามมา น้ำแดงเฮลซ์บลูบอย น้ำอัดลมกระป๋องเย็น ๆ ชาชักหวานมัน โรตีน้ำแกงราดนม ขนมลอดช่องกะทิ กล้วยแขก ข้าวเหนียวมูน ของพวกนี้ดื่มกินตอนหิวจัดหลังอดมาทั้งวัน น้ำตาลขึ้นเร็วมากจนคนไข้เองก็ตกใจกับตัวเลขที่เจาะได้

สิ่งที่ทำได้จริงและไม่ฝืนธรรมเนียมมากนัก คือแยกมื้ออิฟตาร์เป็นสองช่วง เปิดบวชด้วยอินทผลัมกับน้ำเปล่า ไปละหมาดมัฆริบ แล้วค่อยกลับมากินข้าวจริง ช่วงเว้นนี้ช่วยให้ความหิวลดลง คนไข้จะไม่กวาดทุกอย่างบนโต๊ะในสิบนาทีแรก ข้าวหมกไก่ ข้าวยำ หรือนาซิดาแฆสักจานร่วมกับผักและปลา ถือว่าเป็นมื้อที่ใช้ได้ ขอแค่ลดข้าวลงจากที่ตักปกติสักหนึ่งทัพพี และเลี่ยงการซดน้ำแกงหวานหมดถ้วย

เรื่องน้ำ ให้ดื่มน้ำเปล่ากระจายตลอดคืนตั้งแต่อิฟตาร์จนถึงซาโฮร์ ราวแปดถึงสิบแก้ว ไม่ใช่ดื่มรวดเดียวก่อนนอน ชาและกาแฟเข้ม ๆ ตอนซาโฮร์ทำให้ปัสสาวะบ่อยและขาดน้ำเร็วขึ้นในวันถัดมา อากาศบ้านเราร้อนกว่าประเทศที่ทำแนวทางพวกนี้ไว้มาก คนที่ทำงานกลางแจ้งต้องระวังเป็นพิเศษ

ละหมาดตะรอเวียะห์ก็นับเป็นการออกกำลังกาย

การยืน ก้ม กราบซ้ำหลายรอบต่อคืนถือเป็นกิจกรรมทางกายระดับเบาถึงปานกลาง คนที่ใช้อินซูลินหรือซัลโฟนิลยูเรียจึงควรนับรวมไว้ด้วย และไม่ควรออกกำลังกายหนักเพิ่มในช่วงบ่ายก่อนละศีลอด เพราะเป็นช่วงที่น้ำตาลต่ำที่สุดของวันอยู่แล้ว

พอรอมฎอนจบ อย่าลืมกลับมาปรับยาคืน

ข้อนี้คนลืมกันเยอะ ยาที่ลดไว้ตอนถือศีลอดถ้าไม่ปรับกลับ น้ำตาลจะค่อย ๆ ไต่ขึ้นในเดือนถัดมาโดยที่คนไข้ไม่รู้ตัว โดยเฉพาะช่วงวันอีดที่มีขนมและอาหารเยอะเป็นพิเศษ ผมมักนัดคนไข้กลุ่มที่ใช้อินซูลินมาเจอกันภายในสองถึงสี่สัปดาห์หลังจบเดือน เพื่อดูสมุดบันทึกน้ำตาลแล้วปรับกลับสู่สูตรเดิมทีละขั้น