คุมแค่ LDL ไม่พอแล้ว — non-HDL กับ remnant cholesterol คืออะไร ทำไมหมอถึงเริ่มดูสองค่านี้

คนไข้ผู้ชายวัยห้าสิบต้น ๆ ถือใบผลเลือดเข้ามานั่งลง แล้วชี้ที่บรรทัด LDL ด้วยความภูมิใจ ตัวเลขคือ 95 ซึ่งต่ำกว่า 100 ตามที่เคยได้ยินมาว่าเป็นเกณฑ์ที่ดี เขาถามว่าแบบนี้เลิกกินยาได้หรือยัง แต่พอไล่ดูตัวเลขอื่นในใบเดียวกัน คอเลสเตอรอลรวม 230 ไขมันดี 32 ไตรกลีเซอไรด์ 380 พอเอามาลบกัน ไขมันเลวรวมทุกชนิดของเขาคือ 198 และไขมันเศษเหลืออีก 103 ทั้งสองค่านี้สูงมาก แต่ไม่มีบรรทัดไหนในใบผลบอกเขาเลย

นี่คือสถานการณ์ที่ทำให้แนวทางการรักษาไขมันในเลือดฉบับปี 2026 ของสมาคมโรคหัวใจอเมริกันเปลี่ยนวิธีอ่านใบผลไขมัน จากที่เคยดู LDL เป็นหลักตัวเดียว มาเป็นดูอย่างน้อยสองค่าคู่กัน บทความนี้จะอธิบายว่าสองค่านั้นคืออะไร คำนวณเองได้อย่างไรโดยไม่ต้องเสียเงินตรวจเพิ่ม และเลขเท่าไรถึงเรียกว่าถึงเป้า

ทำไม LDL ตัวเดียวถึงไม่พอ

ลองนึกภาพถนนที่มีรถบรรทุกวิ่งอยู่ ไขมันในเลือดคือสินค้า มันลอยไปเองไม่ได้ ต้องมีรถขน รถแต่ละคันมีป้ายทะเบียนเป็นโปรตีนชนิดหนึ่งชื่อ ApoB สิ่งที่ทำให้ผนังหลอดเลือดเสียหายคือจำนวนคันรถที่เบียดเข้าไปติดในผนัง ไม่ใช่ปริมาณสินค้าบนรถ

ค่า LDL ที่เราคุ้นเคยวัดสินค้าบนรถประเภทเดียว แต่บนถนนยังมีรถประเภทอื่นวิ่งอยู่ด้วย โดยเฉพาะรถที่ขนไตรกลีเซอไรด์ พอมันปล่อยสินค้าไปบางส่วนแล้ว รถที่เหลือจะกลายเป็นคันเล็กลงแต่ยังมีป้ายทะเบียน ApoB ติดอยู่ และยังมุดเข้าผนังหลอดเลือดได้เหมือนเดิม รถกลุ่มนี้แหละที่เรียกว่า remnant หรือไขมันเศษเหลือ

คนที่ไตรกลีเซอไรด์สูง อ้วนลงพุง หรือเป็นเบาหวาน มักมีรถกลุ่มหลังนี้เยอะเป็นพิเศษ พอไปวัดเฉพาะ LDL ก็เลยได้ตัวเลขที่ดูดี ทั้งที่บนถนนยังแน่นไปด้วยรถ

สองค่าที่คำนวณได้ฟรีจากใบผลที่มีอยู่แล้ว

ข่าวดีคือไม่ต้องสั่งตรวจอะไรเพิ่มเลย ใบผลไขมันมาตรฐานที่ทุกคนตรวจอยู่แล้วมีตัวเลขครบพอที่จะคำนวณทั้งสองค่า

• ไขมันเลวรวมทุกชนิด (non-HDL cholesterol) = คอเลสเตอรอลรวม − ไขมันดี HDL
  ค่านี้รวมรถทุกคันที่มีป้ายทะเบียน ApoB ไว้ในตัวเลขเดียว ไม่ว่าจะเป็น LDL หรือ remnant
• ไขมันเศษเหลือ (remnant cholesterol) = ไขมันเลวรวม − LDL
  หรือเขียนเต็มว่า คอเลสเตอรอลรวม − ไขมันดี − LDL

กลับไปที่คนไข้ในตอนต้น คอเลสเตอรอลรวม 230 ลบไขมันดี 32 ได้ 198 นั่นคือไขมันเลวรวมของเขา แล้ว 198 ลบ LDL 95 ได้ 103 คือไขมันเศษเหลือ ตัวเลข 95 ที่เขาภูมิใจจึงเป็นแค่ครึ่งเดียวของเรื่อง

เลขเท่าไรถึงเรียกว่าดี

เป้าของไขมันไม่ได้เท่ากันทุกคน มันขึ้นกับว่าความเสี่ยงโรคหัวใจโดยรวมของคนนั้นสูงแค่ไหน คนที่เคยเป็นโรคหัวใจมาแล้วมีเป้าต่ำกว่าคนที่ยังไม่เคยเป็นมาก แนวทางปี 2026 วางเป้าไว้แบบนี้

• ยังไม่เคยเป็นโรคหัวใจ ความเสี่ยงไม่สูง — LDL ต่ำกว่า 100 · ไขมันเลวรวมต่ำกว่า 130
• กลุ่มเสี่ยงสูง — LDL ต่ำกว่า 70 · ไขมันเลวรวมต่ำกว่า 100
• เคยเป็นโรคหัวใจหรือหลอดเลือดสมองแล้ว — LDL ต่ำกว่า 70 · ไขมันเลวรวมต่ำกว่า 100
• เคยเป็นแล้วและอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงมาก — LDL ต่ำกว่า 55 · ไขมันเลวรวมต่ำกว่า 85

มีวิธีจำง่าย ๆ คือ เป้าไขมันเลวรวม = เป้า LDL บวก 30 เสมอ ไม่ว่าจะอยู่กลุ่มไหน

ส่วนไขมันเศษเหลือ ยังไม่มีตัวเลขเป้าอย่างเป็นทางการในแนวทาง แต่งานวิจัยประชากรขนาดใหญ่ที่เมืองโคเปนเฮเกนใช้เส้นแบ่งประมาณนี้ ต่ำกว่า 24 ถือว่าปกติ ตั้งแต่ 39 ขึ้นไปถือว่าสูง และการศึกษานั้นพบว่าคนที่ค่านี้สูงขึ้น 39 มก./ดล. มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมากขึ้นราว 2.8 เท่า ค่านี้จึงใช้เป็นสัญญาณเตือนได้ดี แม้จะยังไม่ใช่เป้าที่ต้องไล่ให้ถึง

ความเข้าใจผิดเรื่องไตรกลีเซอไรด์ที่พบบ่อยที่สุด

พอเห็นไตรกลีเซอไรด์สูง คนส่วนใหญ่รวมทั้งบางครั้งก็บุคลากรทางการแพทย์เอง จะคิดว่าต้องหายาลดไตรกลีเซอไรด์มากิน แต่ความจริงมันแยกเป็นสองเรื่องคนละเรื่องกันโดยสิ้นเชิง

• ไตรกลีเซอไรด์ 150 ถึง 499 — ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในช่วงนี้มาจากไขมันเศษเหลือที่มากับมัน ไม่ใช่จากตัวไตรกลีเซอไรด์เอง แนวทางจึงให้จัดการด้วยการปรับพฤติกรรมและยาลด LDL กลุ่มสแตติน ไม่ใช่ยาลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรง
• ไตรกลีเซอไรด์ตั้งแต่ 500 ขึ้นไป — ตรงนี้เป้าหมายเปลี่ยนไปเลย ไม่ใช่เรื่องหลอดเลือดแล้ว แต่เป็นการกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งอันตรายถึงชีวิต ช่วงนี้จึงค่อยลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรงจริง ๆ

มีงานวิจัยชิ้นหนึ่งที่พิสูจน์เรื่องนี้ได้สวยมาก ชื่อ PROMINENT ยาตัวที่ทดสอบลดไตรกลีเซอไรด์ได้ 26 เปอร์เซ็นต์ ลดไขมันเศษเหลือได้ 26 เปอร์เซ็นต์ ฟังดูน่าจะดี แต่มันดันเพิ่มค่า LDL ขึ้น 12 เปอร์เซ็นต์และเพิ่มจำนวนอนุภาค ApoB ขึ้น 5 เปอร์เซ็นต์ ผลสุดท้ายคือไม่ได้ลดการเกิดโรคหัวใจเลยแม้แต่น้อย บทเรียนคือสิ่งที่ต้องลดให้ได้จริงคือจำนวนคันรถ ไม่ใช่ตัวเลขใดตัวเลขหนึ่งที่ดูดีขึ้น

ถ้าค่ายังไม่ถึงเป้า ทำอะไรได้บ้าง

ลำดับที่แนวทางแนะนำเรียงประมาณนี้

• ปรับพฤติกรรม ทำทุกคน ทุกขั้น ไม่มีข้อยกเว้น — ลดของทอด กะทิ เนื้อติดมัน เครื่องใน ลดน้ำหวานและแอลกอฮอล์ซึ่งดันไตรกลีเซอไรด์กับไขมันเศษเหลือโดยตรง เพิ่มผักและใยอาหาร ออกกำลังกายให้ได้ 150 นาทีต่อสัปดาห์ ลดน้ำหนักถ้าเกิน ข้อนี้ไม่ได้หายไปแม้จะเริ่มยาแล้ว
• ยากลุ่มสแตติน — เป็นตัวหลักที่มีหลักฐานมากที่สุดว่าลดการเกิดหัวใจวายและอัมพาตได้จริง
• ถ้าสแตตินอย่างเดียวยังไม่ถึงเป้า — แนวทางค่อนไปทางเติมยาตัวที่สองมากกว่าดันขนาดสแตตินให้สูงขึ้นเรื่อย ๆ งานวิจัยชื่อ RACING เปรียบเทียบสองวิธีนี้ตรง ๆ พบว่าการใช้สแตตินขนาดกลางบวกยาตัวที่สอง ได้ผลไม่แพ้การใช้สแตตินขนาดสูงเดี่ยว ๆ แถมคนถึงเป้ามากกว่า (73 เทียบกับ 55 เปอร์เซ็นต์) และคนที่ต้องหยุดยาเพราะทนผลข้างเคียงไม่ไหวน้อยกว่าเกือบครึ่ง (4.8 เทียบกับ 8.2 เปอร์เซ็นต์)

สิ่งที่แนวทางบอกไว้ชัดคือ ยาลดไตรกลีเซอไรด์กลุ่มไฟเบรตและไนอาซินไม่ได้ลดการเกิดโรคหัวใจเมื่อเอาไปเติมบนสแตติน มีเพียงตัวเดียวคือ icosapent ethyl ที่มีหลักฐานสนับสนุน

เรื่องไขมันดี HDL ที่เปลี่ยนไปจากที่เคยเชื่อ

หลายคนยังจำได้ว่า HDL คือไขมันดี ยิ่งสูงยิ่งดี ต้องพยายามทำให้มันขึ้น ตรงนี้เปลี่ยนไปแล้ว แนวทางปัจจุบันไม่ถือว่า HDL เป็นเป้าหมายของการรักษาอีกต่อไป

เหตุผลคือความสัมพันธ์ระหว่าง HDL กับการเสียชีวิตเป็นกราฟรูปตัว U ไม่ใช่เส้นตรง จุดที่อัตราตายต่ำที่สุดอยู่ราว 73 ในผู้ชายและ 93 ในผู้หญิง สูงเกินกว่านั้นอัตราตายกลับเพิ่มขึ้น และการศึกษาทางพันธุกรรมพบว่ายีนที่ทำให้ HDL สูงโดยธรรมชาติไม่ได้ทำให้เสี่ยงโรคหัวใจน้อยลง HDL จึงเป็นเหมือนเครื่องวัดสุขภาพโดยรวมมากกว่าจะเป็นปุ่มที่กดแล้วได้ผล

สิ่งที่ยังใช้ HDL ทำได้คือเอามาคำนวณสองค่าในบทความนี้ ซึ่งเป็นประโยชน์กว่าการไปไล่ให้มันสูงขึ้น

ยังมีอีกสองค่าที่หมออาจพูดถึง

ถ้าคุยกับแพทย์เรื่องไขมันในช่วงนี้ อาจได้ยินอีกสองชื่อ

• ApoB คือการนับจำนวนคันรถตรง ๆ หนึ่งโมเลกุลต่อหนึ่งอนุภาค ข้อดีคือไม่ต้องอดอาหารก่อนตรวจ และไม่เพี้ยนแม้ไตรกลีเซอไรด์จะสูงเกิน 400 เมื่อค่านี้ขัดแย้งกับ LDL แนวทางบอกให้เชื่อ ApoB มากกว่า
• Lp(a) อ่านว่า แอลพีเอ เป็นไขมันที่กำหนดโดยพันธุกรรมเกิน 90 เปอร์เซ็นต์ ระดับแทบไม่เปลี่ยนตลอดชีวิต และยาสแตตินไม่ลดมัน แนวทางปี 2026 จึงแนะนำให้ตรวจครั้งเดียวพอทั้งชีวิต เพื่อรู้ว่าตัวเองมีความเสี่ยงพื้นฐานที่ติดตัวมาหรือไม่ ค่าตั้งแต่ 125 nmol/L ขึ้นไปสัมพันธ์กับความเสี่ยง 1.4 เท่า และตั้งแต่ 250 ขึ้นไปมากกว่า 2 เท่า ข้อควรระวังคือหน่วย nmol/L กับ mg/dL แปลงกันตรง ๆ ไม่ได้ ต้องดูหน่วยบนใบผลทุกครั้ง

สรุปสั้น ๆ

• LDL ยังสำคัญ แต่เป็นค่าที่นับไม่ครบ โดยเฉพาะในคนที่ไตรกลีเซอไรด์สูง อ้วนลงพุง หรือเป็นเบาหวาน
• ไขมันเลวรวม (non-HDL) กับไขมันเศษเหลือ (remnant) คำนวณได้ฟรีจากใบผลที่มีอยู่แล้ว ไม่ต้องเสียเงินตรวจเพิ่มสักบาท
• จำง่าย ๆ ว่าเป้าไขมันเลวรวม = เป้า LDL บวก 30
• ไตรกลีเซอไรด์ 150 ถึง 499 รักษาด้วยการลด LDL และปรับพฤติกรรม ตั้งแต่ 500 ขึ้นไปจึงเป็นเรื่องกันตับอ่อนอักเสบ
• HDL ไม่ใช่เป้าหมายของการรักษาแล้ว
• ตัวเลขทั้งหมดนี้ใช้ประกอบการคุยกับแพทย์ ไม่ใช่ใช้ปรับยาเอง โดยเฉพาะการหยุดยาลดไขมันเองซึ่งเสียประโยชน์ที่สำคัญที่สุดของยาไป

บทความนี้เขียนเพื่อให้ความรู้ทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล การเริ่ม ปรับ หรือหยุดยาลดไขมันควรทำร่วมกับแพทย์ที่ดูแลคุณเสมอ