LDL ควรต่ำแค่ไหน ขึ้นกับว่าคุณเสี่ยงแค่ไหน

คนไข้ถือใบผลเลือดมาชี้ที่คำว่า LDL 138 แล้วถามว่า "หมอครับ ในใบเขียนว่าค่าปกติน้อยกว่า 130 ผมเกินนิดเดียวใช่ไหม" ตัวเลขในวงเล็บข้างผลเลือดนั้นเป็นค่าอ้างอิงของห้องแล็บ ไม่ใช่เป้าหมายของคุณ มันพิมพ์มาเหมือนกันทุกใบไม่ว่าคนถือจะเป็นใคร คนที่เคยใส่ขดลวดหัวใจ LDL 138 คือสูงมาก ส่วนคนอายุ 35 ที่ไม่มีโรคอะไรและไม่มีประวัติครอบครัว ค่าเดียวกันนี้อาจแค่ต้องคุมอาหารแล้วติดตามดู เป้าไม่เท่ากันเพราะสิ่งที่เรากำลังป้องกันไม่เท่ากัน

ทำไมไม่มีเลขเดียวที่ใช้กับทุกคน

ลองคิดถึงหลอดเลือดเหมือนท่อน้ำในบ้าน LDL คือตะกอนที่ไหลอยู่ในน้ำ ปริมาณตะกอนสำคัญก็จริง แต่สิ่งที่กำหนดว่าท่อจะตันเมื่อไหร่คือทั้งปริมาณตะกอน ระยะเวลาที่มันสะสม และสภาพผนังท่อว่าขรุขระอยู่แล้วแค่ไหน คนที่เคยหัวใจขาดเลือดคือคนที่ผนังท่อมีคราบเกาะแน่ ๆ แล้ว เราจึงต้องกดตะกอนลงต่ำกว่าคนที่ท่อยังใหม่

อีกเรื่องที่คนไข้มักไม่รู้คือ ประโยชน์จากการลด LDL ค่อนข้างเป็นสัดส่วนคงที่ ลด LDL ลงได้ทุก ๆ 39 มก./ดล. (หรือ 1 มิลลิโมลต่อลิตร) แล้วกินต่อเนื่องหลายปี ความเสี่ยงต่อเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดลดลงราวหนึ่งในห้า หลักการนี้ใช้ได้ไม่ว่าคุณจะเริ่มจาก 200 หรือเริ่มจาก 90 คำถามจึงไม่ใช่ "ต่ำพอหรือยัง" แต่เป็น "คุณได้ประโยชน์มากพอจนคุ้มกับการกินยาไหม" ซึ่งขึ้นกับความเสี่ยงตั้งต้นของคุณล้วน ๆ

เป้าหมายตามระดับความเสี่ยง

ตารางข้างล่างเป็นแนวทางที่ใช้กันในยุโรป ซึ่งผมใช้เป็นกรอบคิดในห้องตรวจ ส่วนแนวทางของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยใช้ตารางประเมินความเสี่ยงที่ปรับให้เข้ากับข้อมูลคนไทย ตัวเลขเป้าจึงอาจต่างกันเล็กน้อย ให้ยึดตามที่หมอที่ตรวจคุณใช้อยู่

ขอให้สังเกตคำว่า "และลดลงจากเดิมอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง" คนที่ LDL ตั้งต้น 100 แล้วลงมา 58 กับคนที่ตั้งต้น 190 แล้วลงมา 58 สองคนนี้ไม่เหมือนกัน คนหลังกดคราบไขมันได้มากกว่า เป้าจึงเป็นสองเงื่อนไขพร้อมกัน ไม่ใช่เลขเดียว

คนที่เคยเป็นโรคหัวใจแล้วต่างจากคนที่ยังไม่เคยตรงไหน

คนที่ยังไม่เคยเป็นอะไรเลย เรากำลังคุยกันเรื่องความน่าจะเป็น คนอายุ 55 ที่ความเสี่ยง 10 ปีอยู่ที่ 8 เปอร์เซ็นต์ แปลว่าใน 100 คนแบบเขา จะมี 8 คนเกิดเรื่องภายใน 10 ปี ถ้ากินยาแล้วเหลือ 6 คน หมายความว่าต้องมีคนกินยา 50 คนตลอด 10 ปี เพื่อกันไม่ให้เกิดเรื่องกับหนึ่งคน ตัวเลขแบบนี้ทำให้การตัดสินใจเป็นเรื่องที่ควรคุยกันจริง ๆ ว่าคนไข้ให้ค่ากับอะไร บางคนบอกว่ากินเถอะหมอ ผมไม่อยากเสี่ยง บางคนบอกว่าขอลองคุมอาหารก่อนหกเดือน ทั้งสองคำตอบใช้ได้

ส่วนคนที่เพิ่งออกจากห้องสวนหัวใจ ความน่าจะเป็นไม่ใช่ประเด็นแล้ว เพราะเหตุการณ์เกิดไปแล้วครั้งหนึ่ง โอกาสเกิดซ้ำภายใน 5 ปีสูงเป็นหลักสิบเปอร์เซ็นต์ กลุ่มนี้ผมไม่คุยเรื่อง "ลองคุมอาหารก่อน" ผมเริ่มยาแรงตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล แล้วถ้า LDL ยังไม่ถึงเป้าใน 6-8 สัปดาห์ ก็เพิ่ม ezetimibe เข้าไป ซึ่งตัวนี้ในบัญชียาหลักมีเงื่อนไขการเบิกอยู่ ถ้าซื้อเองราคาราวเม็ดละ 10-25 บาทแล้วแต่ยี่ห้อ ในคนที่สองตัวรวมกันแล้วยังไม่พอ ยาฉีดกลุ่ม PCSK9 inhibitor ลดได้อีกมาก แต่ราคาระดับหลักหมื่นบาทต่อเดือนทำให้คนไข้ในโรงพยาบาลชุมชนแบบเราแทบเข้าไม่ถึง อันนี้เป็นข้อจำกัดจริงที่เราต้องยอมรับ

ApoB คืออะไร และทำไมบางคนควรตรวจ

LDL ที่เราวัดกันคือปริมาณคอเลสเตอรอลที่บรรจุอยู่ในอนุภาค ส่วน ApoB คือจำนวนอนุภาคที่ขนไขมันเหล่านั้น LDL บอกว่ามีของกี่กิโล ApoB บอกว่ามีรถบรรทุกกี่คัน สิ่งที่ทำให้ผนังหลอดเลือดเสียหายคืออนุภาคที่แทรกเข้าไปติดในผนัง ไม่ใช่น้ำหนักไขมันโดยรวม จำนวนคันรถจึงสะท้อนความเสี่ยงได้ตรงกว่า

ในคนส่วนใหญ่สองค่านี้ไปด้วยกัน วัด LDL อย่างเดียวก็พอ แต่มีคนกลุ่มหนึ่งที่สองค่าแยกทางกัน คือคนอ้วนลงพุง คนเป็นเบาหวาน และคนที่ไตรกลีเซอไรด์สูง กลุ่มนี้อนุภาค LDL จะเล็กลงและมีจำนวนมากขึ้น พอวัดเป็นน้ำหนักคอเลสเตอรอลจะดูสวย เช่น LDL 95 ซึ่งดูผ่านสบาย แต่ ApoB อยู่ที่ 115 แปลว่ารถบรรทุกวิ่งเต็มถนน คนไข้เบาหวานแบบนี้ผมเจออยู่เรื่อย ๆ ถ้าไม่ได้ตรวจ ApoB เราจะสบายใจไปกับตัวเลขที่หลอกตา

ผมส่งตรวจ ApoB ในคนที่ไตรกลีเซอไรด์เกิน 200 คนเป็นเบาหวานที่ LDL ดูดีแต่ผมยังไม่สบายใจ และคนที่กินยาจน LDL ถึงเป้าแล้วยังเกิดเหตุการณ์ซ้ำ ราคาอยู่ราว 200-400 บาทแล้วแต่ที่ โรงพยาบาลชุมชนหลายแห่งต้องส่งออกแล็บนอก ผลกลับมาช้าหน่อย

Lp(a) ตัวที่ไม่ได้มาจากอาหาร

Lp(a) อ่านว่าแอลพี-เอ เป็นอนุภาคคล้าย LDL แต่มีโปรตีนพันอยู่เพิ่มอีกชั้น ทำให้มันทั้งเร่งคราบไขมันและเพิ่มโอกาสเกิดลิ่มเลือด ระดับของมันถูกกำหนดโดยพันธุกรรมเกือบทั้งหมด คุมอาหารไม่ลง ออกกำลังกายไม่ลง สแตตินก็ลดไม่ได้ บางรายงานพบว่าขึ้นเล็กน้อยด้วยซ้ำ

Lp(a) สูงคือคำอธิบายว่าทำไมบางคนหัวใจขาดเลือดตอนอายุ 45 ทั้งที่ผอม ไม่สูบบุหรี่ ไขมันอื่นปกติหมด ฝั่งยุโรปแนะนำให้ตรวจครั้งเดียวในชีวิตทุกคน เพราะค่ามันแทบไม่เปลี่ยน ในทางปฏิบัติบ้านเรายังไม่ได้ทำแบบนั้น ที่ผมส่งตรวจคือคนที่มีญาติสายตรงเป็นโรคหัวใจหรืออัมพาตตั้งแต่อายุน้อย ผู้ชายก่อน 55 ผู้หญิงก่อน 65 คนที่ตัวเองเกิดเหตุการณ์ทั้งที่ปัจจัยเสี่ยงอื่นดูดีหมด และคนที่สงสัยภาวะไขมันสูงทางพันธุกรรม ค่าที่ถือว่าสูงคือเกิน 50 มก./ดล. หรือเกิน 125 nmol/L ราคาราว 500-1,500 บาทและมักต้องส่งแล็บเอกชน

ผมต้องพูดให้ครบว่าตอนนี้เรายังไม่มียาที่ลด Lp(a) แล้วพิสูจน์ชัดว่าลดการเกิดโรคได้จริง ยาฉีดกลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์ตรงจุดนี้อยู่ในการทดลองระยะสุดท้ายและผลกำลังทยอยรายงาน บางคนถามว่าแล้วจะตรวจไปทำไมถ้ายังไม่มียา คำตอบคือมันเปลี่ยนความเข้มของทุกอย่างที่เหลือ กด LDL ให้ต่ำกว่าเป้าปกติ คุมความดันให้แน่น เลิกบุหรี่เด็ดขาด และมันบอกให้พี่น้องลูกหลานไปตรวจด้วย

ไตรกลีเซอไรด์สูงมาก เป็นอันตรายคนละแบบ

คนไข้ที่ค่าไตรกลีเซอไรด์ 380 กับคนที่ 1,200 กำลังเผชิญคนละปัญหา ช่วง 150-500 เป็นเรื่องความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งมักมาพร้อมพุง เบาหวาน และเหล้า การจัดการหลักคือลดน้ำหนัก ลดน้ำตาลกับแป้งขัดสี งดเหล้า และคุม LDL ให้ถึงเป้าเป็นอันดับแรก

พอเกิน 500 ขึ้นไป เรื่องเปลี่ยนเป็นความเสี่ยงตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ปวดท้องรุนแรงจนต้องนอนโรงพยาบาลและมีอัตราตายไม่น้อย ยิ่งเกิน 880 ยิ่งเสี่ยงชัด กลุ่มนี้ผมสลับลำดับความสำคัญทันที ให้ยากลุ่ม fibrate เป็นตัวหลัก งดเหล้าเด็ดขาด และคุมน้ำตาลอย่างจริงจัง เพราะเบาหวานที่คุมไม่ได้ดันไตรกลีเซอไรด์ขึ้นเป็นพันได้ในไม่กี่สัปดาห์ ตรงนี้มีข้อควรระวังที่คนไข้ควรรู้ ถ้าคุณกินสแตตินอยู่ด้วย ยาที่ควรใช้คู่กันคือ fenofibrate ไม่ใช่ gemfibrozil เพราะ gemfibrozil รวมกับสแตตินเพิ่มโอกาสกล้ามเนื้อสลายอย่างชัดเจน ถ้าได้ใบสั่งยาจากที่อื่นมาแล้วมีสองตัวนี้อยู่ด้วยกัน ให้ถามหมอหรือเภสัชกรก่อนกิน

เรื่องอาหารสำหรับกลุ่มนี้ ผมพูดชื่อจริงกับคนไข้ ข้าวเหนียวหมูปิ้งตอนเช้าสองไม้กับน้ำอัดลมหนึ่งกระป๋อง คือแป้งกับน้ำตาลก้อนใหญ่ที่ตับจะแปลงเป็นไตรกลีเซอไรด์โดยตรง ก๋วยเตี๋ยวน้ำตกใส่น้ำตาลสองช้อนก็เช่นกัน ทุเรียนหมอนทองหน้าร้อนที่กินวันละสามพูเข้าข่ายเต็ม ๆ ส่วนเบียร์เย็นตอนเย็นคือตัวที่ผมขอให้ตัดออกก่อนเป็นอันดับแรก เพราะมันขึ้นเร็วและลงเร็วที่สุดเมื่อหยุด คนไข้ผมหลายรายค่าลงจากพันกว่าเหลือสามร้อยด้วยการเลิกเหล้าอย่างเดียวในหนึ่งเดือน

อีกเรื่องที่ต้องบอกกันตรง ๆ คือ การลดไตรกลีเซอไรด์ด้วยยาช่วยลดโอกาสตับอ่อนอักเสบได้ชัด แต่หลักฐานว่ามันลดหัวใจวายได้เท่าไหร่ยังไม่แน่นเท่าสแตติน มีน้ำมันปลาชนิดที่เป็น icosapent ethyl ที่แสดงประโยชน์ในงานวิจัยหนึ่ง แต่น้ำมันปลาที่ขายตามร้านทั่วไปไม่ใช่ตัวเดียวกันและไม่ได้ผลแบบนั้น ผมย้ำบ่อยเพราะคนไข้ซื้อมากินเองเยอะ

เจาะซ้ำเมื่อไหร่ และควรถามหมอว่าอะไร

จังหวะเจาะเลือดที่ผมใช้คือ หลังเริ่มยาหรือปรับขนาดยา ให้เจาะซ้ำที่ 6-8 สัปดาห์ ถ้าถึงเป้าแล้วก็ยืดเป็นทุก 6-12 เดือน การเจาะไขมันทั่วไปไม่จำเป็นต้องอดอาหาร ยกเว้นคนที่ไตรกลีเซอไรด์เคยสูงเกิน 400 เพราะสูตรที่แล็บใช้คำนวณ LDL จะเชื่อถือไม่ได้เมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงขนาดนั้น กรณีแบบนี้ให้ดูค่า non-HDL แทน คิดง่าย ๆ คือคอเลสเตอรอลรวมลบ HDL แล้วบวก 30 เข้ากับเป้า LDL ของคุณ เช่น เป้า LDL 55 ก็คือ non-HDL 85

ที่เหลือคือคำถามเดียวที่อยากให้ติดไว้ เวลาถือใบผลเลือดมาถามหมอ อย่าถามว่า "ค่านี้ปกติไหม" ให้ถามว่า "เป้าของผมควรเป็นเท่าไหร่" คำถามแรกได้คำตอบจากตัวเลขในวงเล็บที่พิมพ์มาเหมือนกันทุกใบ คำถามที่สองบังคับให้เราสองคนต้องคุยกันเรื่องประวัติ ความเสี่ยง และสิ่งที่คุณกลัวจริง ๆ