กินยาลดไขมันแล้วตับพังจริงไหม ตอบทีละความกลัว
ประโยคที่ผมได้ยินบ่อยที่สุดในวันตรวจคือ "หมอ ยาลดไขมันมันกัดตับใช่ไหมครับ ลูกสาวส่งคลิปมาให้ดู" คำตอบสั้น ๆ คือไม่ ยาสแตตินไม่ได้กัดตับ คนที่กินแล้วค่าเอนไซม์ตับขยับขึ้นเล็กน้อยมีจริงราว 1-2 คนใน 100 คน ส่วนตับวายจากยากลุ่มนี้พบราวหนึ่งรายต่อคนกินยาหนึ่งล้านคนต่อปี และแทบทั้งหมดค่ากลับมาปกติเมื่อหยุดยา ที่คนไข้ไม่ค่อยรู้คือ คนไทยที่เจาะเลือดแล้วค่าตับสูงส่วนใหญ่มีสาเหตุจากไขมันพอกตับซึ่งมาคู่กับพุงและน้ำตาล ไม่ได้มาจากเม็ดยา ผมจะไล่ตอบทีละข้อ เพราะความกลัวแต่ละข้อมีน้ำหนักไม่เท่ากันเลย บางข้อผมเห็นด้วยและเฝ้าระวังจริง บางข้อถูกขยายจนเกินตัวไปมาก
ความกลัวที่ 1 ตับพัง
เรื่องนี้มีที่มา สมัยยาสแตตินออกใหม่ ๆ องค์การอาหารและยาสหรัฐเคยแนะนำให้เจาะค่าตับเป็นระยะทุก 3-6 เดือน คนที่เรียนแพทย์รุ่นผมจึงถูกสอนมาแบบนั้น พอเก็บข้อมูลจากคนกินยาหลายล้านคนเป็นสิบปี ปรากฏว่าการเจาะตามตารางแบบนั้นแทบไม่เคยจับอะไรได้ทัน ปี 2012 อย.สหรัฐจึงถอนคำแนะนำเรื่องเจาะตามรอบออก เหลือแค่เจาะครั้งแรกก่อนเริ่มยา แล้วเจาะซ้ำเมื่อมีอาการผิดปกติ
ผมยังเจาะค่าตับให้คนไข้อยู่ปีละครั้งพร้อมตรวจไขมัน เพราะเจาะทีเดียวได้ค่าอื่นไปด้วย แต่ที่ผมดูไม่ใช่ตัวเลขลอย ๆ ผมดูว่าค่าขึ้นเกินสามเท่าของค่าสูงสุดปกติหรือเปล่า ถ้า ALT อยู่ที่ 45-60 ในคนพุงหนาที่อัลตราซาวด์เจอไขมันพอกตับ นั่นคือตับกำลังบ่นเรื่องน้ำหนักและน้ำตาล ไม่ใช่บ่นเรื่องยา และมีข้อมูลที่คนไข้ไม่เคยได้ยินคือ คนไขมันพอกตับที่กินสแตติน หลายรายค่าตับกลับดีขึ้น เพราะไขมันในตับลดลง
สิ่งที่ต้องระวังจริงคือเหล้า คนที่ดื่มหนักทุกวันแล้วมากินสแตตินด้วย ผมพูดตรง ๆ ว่าตัวที่ทำร้ายตับคือขวดในตู้เย็น ไม่ใช่เม็ดยา
ความกลัวที่ 2 ปวดกล้ามเนื้อ เรื่องจริงหรือคิดไปเอง
ข้อนี้ผมตอบยากที่สุด และต้องพูดกันอย่างให้เกียรติคนไข้ ในห้องตรวจมีคนบอกผมว่าปวดน่อง ปวดต้นขา ขึ้นบันไดแล้วล้า หลังเริ่มยาราวสองสัปดาห์ ตัวเลขจากการติดตามคนกินยาจริงอยู่ที่ประมาณ 1 ใน 10 ถึง 1 ใน 5 ความรู้สึกนั้นเป็นของจริง เขาปวดจริง ไม่ได้แกล้ง คำถามคือปวดเพราะยาหรือเปล่า
มีงานวิจัยสองชิ้นที่ออกแบบมาตอบคำถามนี้ตรง ๆ ชิ้นแรกชื่อ SAMSON ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine ปี 2020 เขาเอาคนที่หยุดยาไปแล้วเพราะทนอาการปวดไม่ไหว 60 คน มาจ่ายขวดยา 12 ขวดสำหรับ 12 เดือน 4 ขวดเป็นยาจริง 4 ขวดเป็นยาหลอกหน้าตาเหมือนกันเป๊ะ อีก 4 เดือนไม่ต้องกินอะไรเลย ทั้งคนไข้และหมอไม่รู้ว่าเดือนไหนเป็นเดือนไหน แล้วให้คนไข้ให้คะแนนอาการทุกวันผ่านมือถือ ผลออกมาว่าเดือนกินยาหลอกกับเดือนกินยาจริง คะแนนปวดแทบไม่ต่างกัน แต่ทั้งสองแบบสูงกว่าเดือนที่ไม่ได้กินอะไรอย่างชัดเจน อาการส่วนใหญ่จึงมาจากการ "กินเม็ดยา" ไม่ใช่จากตัวสแตติน งานอีกชิ้นชื่อ StatinWISE ตีพิมพ์ใน BMJ ปี 2021 ทำในคนไข้ 200 คนด้วยวิธีสลับยาจริงยาหลอกคล้ายกัน ได้ผลไปทางเดียวกัน
ปี 2022 กลุ่ม Cholesterol Treatment Trialists เอาข้อมูลรายบุคคลจากงานวิจัยขนาดใหญ่มารวมกันแล้วพบตัวเลขที่ผมคิดว่าใช้คุยกับคนไข้ได้ดี รายงานอาการปวดกล้ามเนื้อทั้งหมดในคนกินสแตติน มีราวหนึ่งในสิบห้าเท่านั้นที่อธิบายด้วยตัวยาได้จริง และส่วนเกินนั้นกระจุกอยู่ในปีแรกเป็นหลัก หลังปีแรกไปแล้วอัตราการปวดของกลุ่มยาจริงกับยาหลอกทับกันสนิท
ผมไม่ได้ยกงานพวกนี้มาบอกว่าคนไข้คิดไปเอง สมองมนุษย์ทำงานแบบนี้กับทุกคนรวมทั้งผมเอง เวลาเรารู้ว่ากำลังกลืนอะไรบางอย่างที่เราแอบกังวล ร่างกายจะไปจับสัญญาณเล็ก ๆ ที่ปกติเราไม่สนใจ ความปวดที่เกิดขึ้นเป็นความปวดจริงในระบบประสาทจริง ประเด็นคือถ้าต้นเหตุไม่ใช่ยา การเลิกยาไปเลยแปลว่าเราเสียประโยชน์ของยาไปฟรี ๆ โดยที่อาการอาจไม่หาย
สิ่งที่ผมทำในห้องตรวจคือหยุดยา 4-6 สัปดาห์ให้อาการสงบ แล้วเริ่มใหม่ด้วยตัวอื่นหรือขนาดต่ำลง เช่น จาก simvastatin 40 มก. ไปเป็น rosuvastatin 5 มก. กินวันเว้นวัน ถ้ากลับมาปวดซ้ำในจังหวะเดิมทุกครั้งที่เริ่มยา อันนั้นผมเชื่อว่าเป็นยาจริง แล้วเราค่อยหาทางอื่นกัน ที่พบบ่อยกว่าคือกลับมากินแล้วไม่เป็นอะไร
ส่วนภาวะกล้ามเนื้อสลายรุนแรงที่เรียกว่า rhabdomyolysis มีจริงและอันตราย แต่พบราวไม่กี่รายต่อแสนคนต่อปี และมักเกิดตอนกินร่วมกับยาที่ตีกัน ตัวที่เจอบ่อยในบ้านเราคือยาฆ่าเชื้อ clarithromycin ยาต้านเชื้อรา itraconazole ยาลดไตรกลีเซอไรด์ gemfibrozil ยาเก๊าท์ colchicine และยากดภูมิ ciclosporin นี่คือเหตุผลที่ผมขอให้คนไข้เอาถุงยาจากคลินิกอื่นมาให้ดูทุกครั้ง ไม่ใช่ระแวง แต่เพราะยาสองตัวที่ปลอดภัยแยกกัน พอมาเจอกันแล้วระดับยาในเลือดพุ่งได้หลายเท่า เรื่องน้ำเกรปฟรุตก็มีมูลเช่นกัน ถ้าดื่มปริมาณมากจะรบกวนการทำลาย simvastatin และ atorvastatin ส่วนส้มโอไทยอยู่ในพืชวงศ์เดียวกันแต่ข้อมูลยังน้อย กินเป็นพูตามปกติผมไม่ห้าม
ความกลัวที่ 3 กินแล้วเป็นเบาหวาน
ข้อนี้จริง และผมไม่เคยปฏิเสธกับคนไข้ การวิเคราะห์รวมงานวิจัยขนาดใหญ่ที่ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ปี 2010 โดย Sattar และคณะ พบว่าคนกินสแตตินถูกวินิจฉัยเบาหวานเพิ่มขึ้นราว 9 เปอร์เซ็นต์เชิงสัมพัทธ์ แปลเป็นตัวเลขที่จับต้องได้คือ ต้องมีคนกินยา 255 คนนาน 4 ปี จึงจะมีเบาหวานเพิ่มขึ้นหนึ่งราย
คนที่เสี่ยงตรงนี้มักยืนอยู่ปากประตูเบาหวานอยู่แล้ว น้ำตาลอดอาหาร 110-120 อ้วนลงพุง ไตรกลีเซอไรด์สูง ยาไปเร่งให้ข้ามเส้นเร็วขึ้นสักปีสองปี ไม่ใช่ทำให้คนที่ตับอ่อนดี ๆ กลายเป็นเบาหวาน คำถามที่ตามมาคือแล้วคุ้มไหม ในกลุ่มที่มีข้อบ่งชี้ชัด เช่น เคยกล้ามเนื้อหัวใจตายมาแล้ว จำนวนคนที่กันหัวใจวายหรืออัมพาตได้มากกว่าจำนวนคนที่เป็นเบาหวานเพิ่มหลายเท่า เบาหวานเป็นโรคที่เรามีวิธีจัดการ ส่วนหัวใจวายกลางดึกไม่มีโอกาสให้แก้ตัว
ความกลัวที่ 4 ความจำเสื่อม
ข้อนี้ตอบสั้น มีรายงานคนไข้บางรายรู้สึกสมองตื้อ ลืมชื่อคน หลังเริ่มยา จนปี 2012 อย.สหรัฐใส่ข้อความเตือนในฉลากว่าอาจเกิดอาการทางความคิดที่หายได้เมื่อหยุดยา แต่พองานวิจัยที่มีกลุ่มเปรียบเทียบออกมา รวมถึงงานที่ตามคนกินยาแรงจน LDL ต่ำมาก กลับไม่พบว่าความจำหรือการทำงานของสมองแย่กว่ากลุ่มยาหลอก คนไข้อายุ 75 ที่เริ่มลืมของ มักลืมเพราะอายุ 75 มากกว่าเพราะเม็ดยา
ความกลัวที่ 5 กินแล้วต้องกินตลอดชีวิตไหม
คำถามนี้ซ่อนความเข้าใจผิดที่ใหญ่กว่าตัวคำถาม สแตตินไม่ใช่ยาปฏิชีวนะที่กินให้ครบคอร์สแล้วหาย มันทำงานเฉพาะวันที่คุณกิน หยุดเมื่อไหร่ค่าไขมันกลับขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์ เหมือนยาลดความดัน ไม่มีใครถามผมว่ายาลดความดันต้องกินตลอดชีวิตไหม แต่กับยาไขมันถามกันทุกคน ผมเดาว่าเพราะไขมันสูงไม่มีอาการให้รู้สึก คนไข้เลยไม่เห็นว่ามันทำงานอยู่
คำว่า "ตลอดชีวิต" ก็ไม่ถูกทั้งหมด มีคนที่หยุดได้ เช่น คนที่เริ่มยาตอนน้ำหนัก 85 กิโล กินเหล้าทุกเย็น พอลดลงมา 12 กิโล เลิกเหล้า เดินทุกวัน แล้วความเสี่ยงรวมลงมาอยู่ในเกณฑ์ต่ำ กลุ่มนี้ผมลองหยุดแล้วเจาะซ้ำใน 3 เดือน ส่วนคนที่เคยใส่ขดลวดหัวใจหรือเคยเป็นอัมพาต ผมไม่หยุดให้ เพราะเหตุผลของการกินยาไม่ได้อยู่ที่ตัวเลขไขมัน แต่อยู่ที่คราบไขมันในผนังหลอดเลือดที่ยังอยู่ตรงนั้น
ความกลัวที่ 6 หยุดเองได้ไหม แล้วเกิดอะไรขึ้น
ประโยคที่ผมได้ยินบ่อยคือ "หมอ ค่าไขมันปกติแล้ว ขอหยุดยานะครับ" ซึ่งเหมือนบอกว่าฝนหยุดตกแล้ว ขอทิ้งร่มไว้ริมถนน ค่าที่ปกติคือผลของยา ไม่ใช่หลักฐานว่าไม่ต้องใช้ยาแล้ว
เวลาหยุด ค่า LDL กลับไปที่เดิมภายใน 4-6 สัปดาห์ ส่วนความเสี่ยงต่อหัวใจไม่ได้เด้งกลับในวันรุ่งขึ้น มันค่อย ๆ ไต่กลับตามเวลา มีงานศึกษาในฝรั่งเศสที่ตีพิมพ์ใน European Heart Journal ปี 2019 ตามคนอายุ 75 ปีที่กินสแตตินเพื่อป้องกันโรค แล้วเทียบระหว่างคนที่หยุดยากับคนที่กินต่อ พบว่ากลุ่มที่หยุดถูกรับไว้ในโรงพยาบาลด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าราวหนึ่งในสาม
ที่ผมอยากขอไม่ใช่ห้ามหยุด แต่ขอให้บอกก่อน คนไข้หลายคนหยุดยาเงียบ ๆ มาแปดเดือน แล้วมาบอกผมตอนที่ผมกำลังงงว่าทำไม LDL ขึ้นจาก 78 เป็น 165 ถ้าบอกกันตรง ๆ เราหาทางออกร่วมกันได้ ลดขนาดยา เปลี่ยนตัวยา ย้ายไปกินก่อนนอน หรือเพิ่ม ezetimibe แล้วลดสแตตินลง ทางเลือกมีมากกว่าที่คิด
แบบไหนต้องมาโรงพยาบาลก่อนนัด ไม่ต้องรอถึงวันนัด
- ปวดกล้ามเนื้อรุนแรงจนขยับลำบาก ร่วมกับปัสสาวะสีเข้มคล้ายน้ำโค้กหรือน้ำชาแก่
- ตัวเหลือง ตาเหลือง คลื่นไส้ เบื่ออาหารติดต่อกันหลายวัน
- เพิ่งได้ยาใหม่จากที่อื่นแล้วปวดกล้ามเนื้อขึ้นมา โดยเฉพาะ clarithromycin, itraconazole, gemfibrozil หรือ colchicine
- กำลังตั้งครรภ์หรือวางแผนจะมีบุตร ต้องแจ้งเพื่อพิจารณาหยุดยา
- อ่อนเพลียผิดปกติจนทำงานประจำวันไม่ไหว โดยไม่มีสาเหตุอื่นอธิบาย
ข้อมูลที่แชร์กันในไลน์และเฟซบุ๊กมาจากไหน
ผมไม่คิดว่าคนที่ส่งคลิปมาให้พ่อแม่ดูมีเจตนาร้าย ส่วนใหญ่เป็นลูกหลานที่เป็นห่วง เนื้อหาที่แชร์กันก็มักไม่ได้แต่งขึ้นทั้งหมด มันมีเมล็ดของความจริงอยู่ข้างใน แล้วถูกขยายจนผิดสัดส่วน
รูปแบบที่เจอบ่อยมีสามแบบ แบบแรกคือเอาผลข้างเคียงที่มีจริงแต่พบน้อยมาเล่าเหมือนเป็นเรื่องปกติ เช่น กล้ามเนื้อสลายซึ่งพบไม่กี่รายต่อแสนคน ถูกเล่าราวกับใครกินก็เป็น แบบที่สองคือหยิบงานวิจัยชิ้นเดียวที่ผลสวนทางกับงานส่วนใหญ่มาพูด โดยไม่บอกว่ามีงานอีกหลายสิบชิ้นที่ผลไปอีกทาง แบบที่สามคือเปรียบเทียบผิดคู่ เช่น บอกว่าคนที่คอเลสเตอรอลต่ำตายมากกว่า ซึ่งมีข้อมูลแบบนั้นจริงในผู้สูงอายุ แต่เหตุผลคือคนที่ป่วยหนักด้วยมะเร็งหรือโรคเรื้อรังจะมีคอเลสเตอรอลต่ำลงเอง ไม่ใช่คอเลสเตอรอลต่ำทำให้ป่วย
อีกอย่างที่ควรรู้ไว้เฉย ๆ คือคลิปแนวนี้จำนวนหนึ่งจบด้วยการขายของ น้ำมันสกัด สมุนไพรแคปซูล หรือคอร์สล้างพิษ ราคาเดือนละพันกว่าถึงสามพัน ขณะที่สแตตินในบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่ง simvastatin เป็นตัวหลักที่จ่ายได้ทั่วไป ส่วน atorvastatin ขนาดสูงเบิกได้ตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ คนไข้สิทธิบัตรทองและสิทธิข้าราชการที่รับยาจากโรงพยาบาลรัฐแทบไม่ต้องควักเงินเอง ถ้าซื้อเองที่ร้านยา atorvastatin หรือ simvastatin ชื่อสามัญตกราวเม็ดละ 3-8 บาทแล้วแต่ยี่ห้อ ตัวต้นตำรับอย่าง Lipitor หรือ Crestor แพงกว่านั้นหลายเท่า แต่ผลลดไขมันไม่ได้ต่างกันจนเห็นในคนไข้จริง
ถ้าคุณกำลังลังเลอยู่ ผมอยากให้ทำอย่างเดียวคือเอาคลิปหรือข้อความนั้นมาเปิดให้หมอที่ตรวจคุณดู แล้วถามตรง ๆ ว่าอันนี้ใช้กับกรณีของผมไหม เพราะความเสี่ยงของแต่ละคนไม่เท่ากัน คำตอบที่ถูกสำหรับคนอายุ 42 ที่ไม่มีโรคอะไรเลย กับคนอายุ 62 ที่เพิ่งทำบอลลูนหัวใจมา ไม่มีทางเป็นคำตอบเดียวกัน
อ้างอิง
- Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Effects on Symptoms. New England Journal of Medicine, 2020.
- Herrett E, Williamson E, Brack K, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials (StatinWISE). BMJ, 2021.
- Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet, 2010.
- Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet, 2022.
- Giral P, Neumann A, Weill A, Coste J. Cardiovascular effect of discontinuing statins for primary prevention at the age of 75 years. European Heart Journal, 2019.
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation, 2019.